2.1. Реализация конституционного принципа равенства прав и свобод человека и гражданина независимо от состояния здоровья в законодательстве о психиатрической помощи

По данным Министерства Здравоохранения РФ на начало 2016 г. психическими расстройствами и расстройствами поведения страдают 709 995 россиян, что в относительных числах составляет 485,4 на 100 тысяч населения^[134].

В России реализация равенства прав психиатрических больных обеспечивается Федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 5 которого признаёт за психиатрическими больными все права и свободы, предусмотренные Конституцией РФ и федеральными законами.

Равенство психиатрических больных независимо от состояния здоровья обеспечивается требованием закона соблюдать врачебную тайну медицинскими работниками, оказывать психиатрическую помощь и проводить психиатрическое освидетельствование при письменном добровольном информированном согласии пациента, возможностью отказа лица от психиатрической помощи. Недееспособные лица подписывают согласие самостоятельно или согласие дают их законные представители. Для освидетельствования несовершеннолетних достаточно согласие одного из родителей или законного представителя, но если один из родителей возражает против освидетельствования, то оно проводится по решению органа опеки и попечительства.

Закон устанавливает возможность ограничения прав для данных пациентов, поэтому чтобы выяснить, как реализуется принцип равенства независимо от состояния здоровья в отношении психически больных необходимо тщательно проанализировать обоснованность законодательного ограничения их прав.

Так, в случае опасности лица для самого себя или окружающих, психиатрическое освидетельствование проводится без его согласия, по самостоятельному решению врача-психиатра.

освидетельствование проводится без согласия лица, но с санкции судьи. Врач-психиатр изучает заявления родственников больного, врачей других специальностей, должностных лиц и при необходимости обращается в суд по месту жительства пациента с письменным мотивированным заключением и исковым заявлением о недобровольном освидетельствовании. Судья в рамках административного судопроизводства рассматривает вопрос о даче санкции в течение трех дней с момента получения искового заявления.

В соответствии с и. 4 ст. 280 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (КАС РФ)^[135] гражданин, нуждающийся в психиатрическом освидетельствовании, его представитель, врач-психиатр, прокурор должны быть оповещены о времени и месте проведения судебного заседания по данному административному делу, но неявка в судебное заседание прокурора и врача-психиатра не является препятствием для рассмотрения и разрешения дела. Судья при рассмотрении дела выясняет:

1) совершал ли гражданин действия, которые предполагают наличие у него тяжелого психического расстройства;

2) приводит ли психическое расстройство к беспомощности гражданина, причинит ли гражданин существенный вред своему здоровью, если будет оставлен без психиатрической помощи;

3) отказывался ли гражданин от психиатрического

освидетельствования в добровольном порядке.

Если основания установлены, суд выносит положительное решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании гражданина. Копии решения суда вручаются под расписку лицам, участвующим в деле, или направляются им незамедлительно после оформления решения.

Возможность отсутствия в суде врача-психиатра и прокурора отрицательно сказывается на реализации конституционного принципа равенства прав граждан при их недобровольном освидетельствовании, так как существенно снижается степень их защиты в суде, а у врача отсутствует возможность ещё раз убедиться в неадекватном поведении пациента.

К ограничениям прав психиатрических больных относится оказание медицинской помощи в условиях стационара без их согласия. В недобровольном порядке госпитализации подлежат лица с психическими расстройствами в случаях, предусмотренных ст. 29 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: при непосредственной опасности лица для себя ши окружающих, при беспомощности лица (при неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности), а также в случае возможности ухудшения психического состояния лица без оказания психиатрической помощи.

Лицо, поступившее в стационар в недобровольном порядке, подлежит психиатрическому освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов с момента поступления. При положительном обосновании госпитализации исковое заявление направляется в суд по месту нахождения медицинской организации в течение 24 часов для решения вопроса о дальнейшем пребывании госпитализированного в стационаре. Судья рассматривает дело в течение 5 дней с момента принятия заявления, а на это время выдает санкцию на пребывание лица в стационаре, что соответствует ст. 277 KAC РФ и ст. 34 вышеуказанного закона. Однако Конституционный Суд РФ не допускает недобровольную госпитализацию лица в психиатрический стационар на срок свыше 48 часов без судебного решения, так как лицо не может быть подвергнуто задержанию более этого срока^[136]. Конституционный Суд РФ вынес определение в 2009 г., но расхождения законодательства по данному вопросу не устранены и сегодня, что указывает на отсутствие внимания законодателя к проблемам реализации конституционного принципа равенства прав независимо от состояния здоровья в отношении психически больных. Необходимо привести положения последних двух законодательных актов к определению Конституционного Суда РФ. Психиатрическое освидетельствование пациента без его согласия комиссией врачей-психиатров и передачу административного искового заявления в суд следует проводить в течение 24 часов с момента поступления человека без согласия в психиатрический стационар.

Равенство психических больных независимо от состояния здоровья обеспечивается ст. 277 KAC РФ: все участники дела о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар извещаются о времени и месте его рассмотрения. Кодекс ограничивает право гражданина участвовать в судебном заседании, если только он не может адекватно воспринимать все происходящее и если его присутствие в суде создает опасность для жизни и здоровья его самого или окружающих. Дело рассматривается с участием прокурора, но и. 5 ст. 277 устанавливает, что его отсутствие не является препятствием для рассмотрения вопроса и вынесения решения о недобровольной госпитализации пациента.

Однако и. 3 ст. 34 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывает на обязательное участие прокурора при рассмотрении дела о недобровольной госпитализации пациента. Расхождение норм рассматриваемого закона и KAC РФ создаёт правовую неопределенность, что может вызвать нарушение прав граждан при рассмотрении подобных дел. Участие прокурора считаем обязательным, на него возложена ответственность за законность применения судом норм материального и процессуального права. Более того, его заключение о наличии правовых оснований к удовлетворению административного искового заявления направлено на соблюдение прав и законных интересов граждан.

С.В. Нарутто считает, что только четкое, без двусмысленности законодательство способствует упорядоченной и гармоничной деятельности органов власти, ограничению произвола властей и правовой защищенности

человека. Юридическое равенство может быть обеспечено лишь при условии единообразного применения норм^[137].

Для устранения правовой неопределенности, в целях более эффективной защиты прав психических больных в рамках исследуемого принципа, следует рассматривать административные дела о психиатрическом освидетельствовании и их госпитализации в недобровольном порядке с обязательным участием прокурора и врача- психиатра, оказывающего психиатрическую помощь этому пациенту.

При отсутствии законного представителя госпитализированного лица в суде назначается адвокат. Судебное заседание может быть проведено в помещении медицинской организации, если работниками суда будет установлено, что гражданин не способен выехать на судебное заседание, но способен в нем участвовать по психическому состоянию здоровья. Рассмотрение дела в стационаре - это исключительная мера, позволяющая

реализовать конституционный принцип равенства прав независимо от состояния здоровья психическим больным, то есть участвовать и защищать себя в судебном заседании.

Судья для принятия решения о недобровольном лечении лица выясняет:

1) наличие у него тяжелого психического расстройства, которое в настоящий момент является опасным для гражданина и окружающих, влечет его беспомощность;

2) возможность причинения вреда здоровью пациента, если он не получит психиатрическою помощь;

3) необходимость обследования и лечения гражданина лишь в условиях психиатрического стационара;

4) наличие факта отказа или уклонения лица от госпитализации в психиатрический стационар в добровольном порядке.

Право обжаловать судебное решение не ограничивается состоянием здоровья пациентов.

Срок недобровольной госпитализации не может превышать 6 месяцев, продление срока происходит в вышеописанном судебном порядке. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица без его согласия рассматривается судьей ежегодно. Судебный порядок продления срока госпитализации исключает превышение полномочий со стороны медицинских работников и нарушение личных прав граждан в рамках исследуемого принципа, однако сроки госпитализации достаточно велики и требуют корректировки. Например, в Германии^[138] срок недобровольной

госпитализации по решению суда составляет 1-3 недели, а для продления срока лечения вновь требуются судебное решение на основании заключения врачей нескольких специальностей о психическом состоянии человека и разрешении местных властей.

Несмотря на признание конституционных прав за психическими больными и четкую законодательную регламентацию оказания медицинской помощи, нарушения закона носят массовый характер, на что обращала внимание Уполномоченный по правам человека в РФ Элла Памфилова в 2015 г.^[139]. Поступали жалобы на сокрытие информации об основании помещения граждан в психиатрический стационар, о непредставлении врачом-психиатром в доступной форме, с учетом психического состояния пациента информации о состоянии его здоровья, информации о целях, методах, способах, продолжительности лечения, о возможных рисках, побочных эффектах и ожидаемых результатах лечения. По требованию психиатрических больных не предоставляются документы, отражающие состояние их здоровья. Выявлены случаи фальсификации согласия пациентов на госпитализацию и лечение, случаи необоснованной госпитализации. Нарушения указывают на неэффективную реализацию принципа равенства прав и свобод человека и гражданина независимо от состояния здоровья в законодательстве о психиатрической помощи.

Для более полной, всесторонней реализации конституционного принципа равенства прав и свобод человека и гражданина независимо от состояния здоровья следует решить ряд перечисленных законодательных проблем. По этому поводу ученые-юристы высказывают различные предложения.

По мнению В.С. Хижняк и Е.А. Отставновой, многие проблемы оказания психиатрической помощи можно было бы решить путем развития нестационарных форм лечения таких больных, что пока невозможно из-за высокой стоимости альтернативных форм психиатрической помощи^[140].

Ю.В Тихомирова^[141] при рассмотрении всех дел о принудительной госпитализации граждан предлагает ввести участие независимого специалиста в области психиатрии, но не эксперта, так как дополнительная экспертиза приведет к сложности и многочисленности процессуальных действий и невозможности рассмотрения дел в установленный законом срок.

Несомненно, специалист в области психиатрии поможет разобраться судьям в состоянии психиатрического здоровья госпитализированного лица, но положения закона допускают отсутствие пациента в суде, что часто и происходит, поэтому целесообразность участия специалиста в области психиатрии в суде вызывает сомнение. Независимое мнение специалиста в области психиатрии наиболее обоснованно при оценке психического состояния лица (при недобровольном психиатрическом

о

освидетельствовании). Здесь интересен опыт Великобритании . Психиатрическое состояние пациента оценивают два врача, работающих в различных медицинских организациях, а также социальный работник, что позволяет в максимальной степени защитить права человека в рамках исследуемого принципа.

Н.Ф. Никулинская^[142] подчеркивает важную роль судебного контроля при оказании психиатрической помощи и предлагает ввести предварительный судебный контроль при недобровольной госпитализации, а последующий контроль осуществлять только при экстренной госпитализации больного (в случае опасности для себя и окружающих). Ученый предлагает запретить лечебным организациям выступать представителями недееспособных лиц в суде при недобровольной госпитализации, а данную обязанность переложить на органы опеки и попечительства.

Стоит согласиться с введением предварительного судебного контроля при недобровольной госпитализации, так как это позволит избежать двусмысленности существующего ныне положения. Так, в момент решения судьей законности недобровольного помещения лица в психиатрический стационар, оно уже находится в нем против его воли более 48 часов, что не соответствует вышеуказанному определению Конституционного суда РФ. Предварительный судебный контроль позволит работникам суда осуществить наблюдение за пациентом в привычном его психическом состоянии, без воздействия на него лекарственных препаратов, что повысит обоснованность судебных решений о недобровольной госпитализации и лечения психических больных без их согласия.

Полностью разделяем мнение ученых о назначении адвоката судом в каждом случае недобровольной госпитализации и освидетельствования лица без согласия, а не только в случаях отсутствия законного представителя, ведь судебная практика показывает и корыстные цели законных представителей. Н.Г Галковская^[143] предлагает назначать судом адвоката сразу же при принятии заявления от медицинской организации о недобровольной госпитализации, что позволит защитнику своевременно ознакомиться с материалами дела, познакомиться со своим подзащитным, обсудить с ним возникшие вопросы и, как следствие, более эффективно защитить его в суде.

В соответствии с подпунктом 5 пунктом 3 ст. 20 Федерального закона «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации»^[144] граждане РФ имеют право на бесплатную юридическую помощь в случае их обращения при рассмотрении судами дел о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар или продлении срока госпитализации без согласия лица.

Действительно, часто отрицательная реакция человека на необоснованное психиатрическое освидетельствование или недобровольную госпитализацию воспринимается медицинскими работниками и судьями как острое психическое расстройство. Адвокат должен убедить своего подзащитного в необходимости присутствия в суде, обсудить его допустимое поведение, чтобы исключить неправильное представление о его психическом состоянии. На адвоката возложена сложная задача - оспаривание заключения профессионалов-психиатров, но именно совместные усилия адвоката и пациента способны решить эту задачу. Адвокат ознакомит пациента с материалами дела, доказательствами, решением суда (в случае отсутствия лица в суде), составит и подаст апелляционное заявление при несогласии пациента с решением суда. Адвокат сможет реализовать не только конституционные права гражданина, но и процессуальные его права, что повысит эффективность реализации конституционного принципа равенства прав и свобод человека и гражданина независимо от состояния здоровья.

Для своевременной защиты прав психических больных следует предусмотреть для них обязательную бесплатную юридическую помощь адвоката в каждом рассматриваемом случае недобровольного психиатрического освидетельствования лица и недобровольной госпитализации лица в психиатрический стационар. Предлагаем п. 3 ст. 7 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» изложить в следующей редакции: «гражданам, в отношении которых судами рассматриваются дела о психиатрическом освидетельствовании без га согласия, дела о недобровольной госпитализации в псгаиатрический стационар или продлении срока недобровольной госпитализации в псгаиатрическом стационаре, судом назначается адвокат в каждом рассматриваемом случае».

Следует обратить внимание, что п. 3 ст. 37 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав ее оказания» ограничивает действие исследуемого принципа в отношении психических больных. Психические больные по рекомендации лечащего врача или заведующего отделением могут быть ограничены в праве вести переписку без цензуры, пользоваться телефоном, принимать посетителей, что приводит к полной неспособности пациентов осуществлять свою самозащиту при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. В этих случаях пациентам невозможно обжаловать постановление судьи о принудительной госпитализации, встретиться с адвокатом или законным представителем, подать жалобу в правоохранительные органы. На наш взгляд, не следует ограничивать право пациента встречаться с адвокатом, поэтому в п. 3 ст. 37 необходимо ввести дополнение: «за исключением встреч с адвокатом»^[145].

Таким образом, анализ действующего законодательства, регламентирующего реализацию принципа равенства прав и свобод человека и гражданина независимо от состояния здоровья при оказании психиатрической помощи, указывает на недостаточно проработанный законодательный механизм обеспечения исследуемого принципа в отношении данной группы лиц. Выявленные проблемы реализации принципа равенства прав психических больных определяют необходимость совершенствования законодательства о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

Считаем необходимым предоставить защиту прав психически больных при рассмотрения административных дел об освидетельствовании и госпитализации пациентов в психиатрический стационар без их согласия адвокатам. Рассматривать подобные дела необходимо в присутствии врача- психиатра, подавшего заключение о необходимости психиатрического освидетельствования или психиатрической помощи, а также усилить прокурорский надзор в целях достижения законности и правопорядка путем обязательного присутствия прокурора при разбирательстве подобных дел. Предлагаемые меры позволят обеспечить реализацию принципа равенства прав психических больных в более полной мере.