Загальна характеристика підстав виникнення, зміни та припинення цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності
Підставою виникнення цивільних прав та обов’язків є юридичний факт (їх сукупність). Юридичний факт є однією з основоположних категорій як у теорії права, так і у цивільному праві.
Слід зазначити, що в юридичній науці приділяється чимало уваги дослідженню суті та видів юридичних фактів. Разом з тим, у сфері здійснення медичної діяльності проблема юридичних фактів не отримала належного теоретичного дослідження.Поняття «юридичний факт» є результатом динамічного розвитку юридичної практики, прагнення осмислити й охопити єдиним поняттям різноманітні передумови діалектики правовідносин [10, с. 281].
Одним із найбільш поширених підходів до розкриття поняття юридичних фактів є їх визначення як обставин реального життя, з якими норми права пов’язують встановлення, зміну чи припинення правовідносин [194, с. 193]. Юридичний факт - це: по-перше конкретні життєві обставини, явища, елементи соціальної дійсності, по-друге - обставини, визнані нормами права, прямо чи опосередковано відображені в законодавстві, оскільки вони переважно точно або в загальному вигляді передбачаються гіпотезою правової норми [384, с. 60].
Як відзначає О.І. Харитонова, наведене визначення поняття юридичного факту поєднує у собі два нерозривно пов’язані моменти: матеріальний і юридичний. З одного боку, це явище дійсності - подія або дія. У цьому сенсі йдеться про матеріальний, а точніше «реальний» факт. Але, з іншого боку, цей реальний факт, будучи передбаченим нормою права, породжує відповідні правові наслідки, а тому є не просто «фактом реальності», а фактом юридичним [529, с. 45].
Також під юридичним фактом пропонується розуміти частину норми права, яка містить в собі модельний опис обставин реальної дійсності, з яким ця норма пов’язує настання певних правових наслідків [309, с. 10]. Або це конкретні фактичні обставини, що зумовлюють виникнення, зміну чи припинення правовідносин.
Це традиційне визначення не надто коректне, оскільки передбачає, що юридичні факти є чимось зовнішнім щодо правовідношення, передують йому. Насправді, юридичний факт - такий стан правовідношення, поворот, момент в його розвитку, з яким пов’язуються певні юридичні наслідки [547, с. 299]. Зазначають, що юридичні факти - це та зона дії права, де правові норми стикаються з життям, з конкретною дійсністю. Отже, юридичні факти дозволяють вивести правовідношення в площину проблематики фактичних відносин, показати зв’язок вивчення правових відносин з соціологією, теорією управління та іншими суспільними науками [16, с. 150].В.М. Протасов відзначає такі характерні риси юридичних фактів:
1. За своєю соціальною природою юридичні факти - це звичайні життєві обставини, які самі по собі не мають властивості спричиняти юридичні наслідки. Така якість надається їм юридичними нормами і може статися так, що законодавець на якомусь етапі розвитку суспільних відносин перестане пов’язувати правові наслідки з даним юридичним фактом. Однак робиться це під впливом закономірностей суспільного розвитку. Тому юридичні факти мають глибоку суспільну природу і являють собою ще один вихід права на практику, ще один канал зв’язку права з соціальною сферою. Таким чином, юридичні факти - це суспільно-юридичні явища.
2. Юридичні факти опосередковують рух правових відносин (виникнення, зміну, припинення). І якщо правосуб’єктність розглядати як особливого роду юридичне право в рамках загальнорегулятивних правовідносин, то фактичні умови правосуб’єктності (вік, осудність і т. п.) за своєю природою і механізмом дії теж є юридичними фактами.
3. Юридичні факти породжують правові наслідки тільки у взаємодії з правовими нормами.
4. Вказівки на юридичні факти і їх опис містяться в гіпотезах юридичних норм. Поряд з нормами та суб’єктами права юридичні факти виступають однією з передумов виникнення правовідносин [415, с. 45-46].
О.О. Красавчиков відзначав, що виходячи з того, що юридичний факт - це факт реальної дійсності, з яким норми права пов’язують юридичні наслідки, а співвідношення юридичних фактів і норм будується за принципом приватної свободи і загальної передумови руху цивільних правовідносин, не можна уявляти собі, нібито юридична значимість того чи іншого явища повинна бути надана тільки тому факту, який прямо, як такий, зазначений у конкретній нормі права [247, с.
117].Підтримуючи таку точку зору, відзначають, що не можна говорити про відсутність юридичного факту у разі відсутності відповідної норми права, і законодавець не зобов’язаний регулювати кожен факт реальної дійсності. Разом з тим, зазначене не означає, що немає потреби в законодавчому закріпленні юридичних фактів, які мають місце найчастіше, з метою ефективного здійснення цивільного обороту. До числа юридичних фактів цивільного права слід віднести ті явища об’єктивної реальності, які мають здатність породжувати цивільні правовідносини, становлення і розвиток яких призводить до того, що досягається головна мета існування цивільного права: механізм цивільно-правового регулювання суспільних відносин. Тим самим юридичні факти приводять даний механізм у дію і в цьому полягає їх основне призначення в системі засобів механізму цивільно-правового регулювання [8, с. 37].
Під юридичними фактами в цивільному праві розуміють обставини, наявність яких спричиняє встановлення, припинення або зміну цивільних прав та обов’язків чи інші цивільно-правові наслідки для учасників цивільних правовідносин. У зв’язку з цим юридичним фактом цивільного права доцільно визнавати обставини, з якими закон або договір пов’язує виникнення, зміну або припинення цивільних прав та обов’язків, будь-які інші юридичні наслідки у сфері цивільних правовідносин [243, с. 14].
Класифікація юридичних фактів, як і будь-яка класифікація, служить засобом систематизації, передумовою наукового аналізу досліджуваного об’єкта. Поділяючи об’єкт на частини, вона дозволяє вивчити його в деталізованому вигляді. Одночасно вона покликана з’єднати різноманітні і часом суперечливі прояви об’єкта, пов’язати їх в єдину, цілісну систему. Виступаючи як засіб наукової систематизації, класифікація виконує свою головну функцію. Однак цим її завдання не вичерпуються. Поряд із зазначеною наукова класифікація виконує ряд інших функцій, і серед них - пояснювальну; евристичну функцію (ставить перед дослідником нові питання, наштовхує на невирішені завдання); служить засобом наукового прогнозу, виконує прогностичну функцію (розмежовуючи безліч видів і підвидів юридичних фактів, вона виступає як інструмент, що дозволяє зафіксувати всякі зрушення в системі юридичних фактів); виконує практичну функцію (сприяє точному відбору і правильному закріпленню юридичних фактів в нормах права, допомагає зрозуміти взаємозв’язок різних засобів впливу на фактичні відносини і процеси) [208, с.
89].У теорії права класифікація юридичних фактів здійснюється зазвичай на підставі трьох критеріїв, які можуть бути використані й під час класифікації юридичних фактів у сфері здійснення медичної діяльності. Перший критерій - «вольовий», згідно з яким всі юридичні факти поділяються на дії і події. За другим критерієм всі дії поділяються на правомірні і неправомірні. Правомірні - відповідають приписам юридичних норм, в них виражається правомірна (з точки зору чинного закону) поведінка. Неправомірні - суперечать правовим розпорядженням, завдають шкоду інтересам панівного класу. Значення цього поділу полягає в тому, що воно охоплює дві протилежні сфери правових явищ: з одного боку, договори, угоди, адміністративні акти, пов’язані з «нормальними» правовими відносинами; з іншого - проступки, злочини, що викликають виникнення охоронних правовідносин.
Щодо правомірних дій в літературі також пропонується низка класифікацій: за суб’єктами (дії громадян, організацій, держави); за юридичною спрямованістю (юридичні акти, юридичні вчинки, результативні дії). Вчинки спрямовані на інтереси і цілі, що лежать поза правом. Вони викликають правові наслідки незалежно від того, усвідомлював чи не усвідомлював суб’єкт їх правове значення, бажав або не бажав настання правових наслідків. Значна частина правомірних вчинків породжується матеріально-предметною діяльністю людей (виробництвом і споживанням матеріальних благ, створенням творів літератури і мистецтва, відкриттями та винаходами і т.п.) [207, с. 16]; за галузевою приналежністю (матеріально-правові, процесуальні); за способом здійснення (особисто, через представника); за способом вираження і закріплення (мовчанням, жестом, документом) та інші [220, с. 31]. Щодо неправомірних дій (правопорушень, деліктів), як юридичних фактів, то вони характерні тим, що можуть бути тільки такими, що створюють правовідносини, у деяких випадках - такими, що змінюють їх, або такими, що перешкоджають виникненню правовідносин, але ніколи не бувають такими, що припиняють правовідносини, або такими, що поновлюють права і обов’язки.
Правочин є юридичним фактом, що породжує правові наслідки і тягне за собою виникнення прав і відповідних їм обов’язків. Правочин як юридичний факт має деякі особливості. До них слід віднести таке:
1. Правочин - це дія правомірна, передбачена нормами об’єктивного права.
2. Правочин - це дія вольова, що відрізняє її від інших юридичних фактів (подій), що наступають поза волею суб’єктів.
3. Мета правочину - породити для її учасників відповідні цивільні права і обов’язки. У цьому виявляється відмінність правочину від юридичних вчинків, оскільки останні припускають дію суб’єкта, правовий результат якого не залежить від його намірів. Правочини мають відповідати вимогам закону або іншим правовим актам. Якщо правочин вчинений всупереч цим нормам, він є нікчемним.
Так, держава визнає правомірними правочини, спрямовані на охорону здоров’я громадян. Основи передбачають у зв’язку з цим здійснення заходів правового, медичного, санітарно-епідеміологічного та іншого характеру, націлених на збереження і зміцнення фізичного та психічного здоров’я кожної людини, підтримку її довголітнього активного життя, надання їй медичної допомоги у разі втрати здоров’я. При цьому державою гарантується охорона здоров’я відповідно до Конституції України, інших законодавчих актів, а також загальновизнаних принципів і норм міжнародного права та міжнародних договорів України.
В той же час законодавство містить ряд заборон на деякі види медичних послуг. Так, співробітникам медичних закладів заборонено здійснення евтаназії - задоволення прохання пацієнта про прискорення його смерті за допомогою медичного втручання (дій або засобів) або припинення вжиття заходів по забезпеченню його життєдіяльності (бездіяльності). Порушення даної вимоги закону тягне за собою настання не тільки цивільно-правових наслідків, але і притягнення особи, що свідомо заохочує хворого до евтаназії і (або) що здійснює евтаназію, до кримінальної відповідальності. Слід зазначити, що у кримінальному законодавстві відсутній спеціальний склад правопорушення, пов’язаного з евтаназією.
Наслідки таких дій сьогодні підпадають під дію загальних норм, що встановлюють відповідальність за шкоду, заподіяну життю і здоров’ю особи.Як вже наголошувалося, правочин завжди має вольовий характер. Причому волевиявлення повинне отримати зовнішній прояв, доступний для сприйняття інших осіб. Якщо воля певним чином виражена і оформлена в потрібній законом формі або якщо два зустрічні наміри осіб набирають зовнішній вираз (волевиявлення) і збігаються за змістом у всіх умовах, що є істотними для даного правочину, то є підстави вважати домовленість виконаною. Для здійснення більшості правочинів достатнім є зовнішнє волевиявлення або узгодження обопільних волевиявлень (консенсуальні правочини). А для деяких потрібні, крім того, додаткові дії, пов’язані з передачею речі (реальні правочини).
У законодавстві розрізняють два способи виявлення волі: за допомогою або позитивних реальних дій, або мовчання. Позитивні реальні дії, у свою чергу, можуть бути виявлені або словесно, або конклюдентно. В таких випадках правочин вважається виконаним, «якщо з поведінки особи можна зробити висновок про її волю зробити операцію». Вказаний спосіб допустимий лише щодо тих правочинів, для яких законом не передбачена якась певна форма. Під мовчанням як способом виявлення волі в даному випадку розуміється не здійснення дій, а відмова від них щодо відповідного суб’єкта права.
Є декілька форм прояву волі в правочині. Зазвичай вона виявляється усно, коли охочі вступити в правовідносини ведуть переговори або коли одна із сторін вголос заявляє про свій намір. Але в більшості випадків усно виявленої волі недостатньо для здійснення правочину. Потрібне, окрім цього, письмове закріплення, оформлення цієї волі у відповідних документах. В цьому випадку прийнято говорити про письмову форму правочину.
Способи здійснення правочину визначені в законодавстві. Ігнорування або відступ від вимог закону, що пред’являються до способу здійснення правочину, може призвести до настання для її учасників негативних наслідків.
У правочинах, які спрямовані на надання медичної допомоги (послуги), волевиявлення має особливості. Перш за все, обмеження загального характеру накладає сам механізм надання медичної допомоги, що діє, - незалежно від того, в яких правових формах ця допомога надається (адміністративно-правовий - у разі безвідплатного надання медичної допомоги або цивільно-правовий - у разі надання медичних послуг на платній основі). За загальним правилом необхідною передумовою медичного втручання є добровільна згода особи (пацієнта). Аналогічна згода необхідна при штучному перериванні вагітності. В деяких випадках ця згода ініціюється медичними показаннями.
При медичній стерилізації згода особи повинна мати письмову форму. Стерилізація застосовується щодо осіб не молодше 35-річного віку або тих, хто мають не менше двох дітей. А якщо вона необхідна внаслідок медичних показань - обмеження не враховуються.
Для окремих видів медичного втручання потрібна не тільки згода самого пацієнта, але і його дружини. Це правило застосовується при штучному заплідненні й імплантації ембріона. В даному випадку медичне втручання може мати місце за наявності письмової згоди самотньої жінки або подружжя, що перебувають у шлюбі, зареєстрованому в установленому порядку.
У медичній практиці нерідко трапляються ситуації, коли стан здоров’я особи не дозволяє їй виявити свою волю щодо медичного втручання необхідного для збереження життя і здоров’я пацієнта. В цьому випадку закон допускає медичне втручання на підставі рішення консиліуму лікарів, а за неможливості його зібрати - лікаря, що лікує, або чергового лікаря. Якщо рішення ухвалене одноособово лікарем, він зобов’язаний в подальшому повідомити посадових осіб закладу охорони здоров’я.
Надання медичної допомоги без згоди громадян, навіть якщо вони здатні до волевиявлення, або їх законних представників здійснюється відносно осіб, що страждають на захворювання, що являють небезпеку для оточення, тобто щодо осіб, які страждають на важкі психічні розлади; осіб, що здійснили суспільно небезпечні діяння. Рішення про госпіталізацію приймає суд.
При наданні медичної допомоги потрібно враховувати волевиявлення пацієнта і медичного закладу, волевиявлення їх законних представників. З цього, проте, зовсім не випливає, що примусове надання медичної допомоги (послуг) повинне розглядатися як зобов’язання, що виникло з одностороннього правочину.
Поміщення до медичного закладу для обстеження і лікування завжди ґрунтується на судовому рішенні відповідної посадової особи, але не на правочині. Нічого не змінюється і у разі надання медичної допомоги особі за життєвими показаннями. Відсутність можливості виявити свою згоду на медичне втручання ніяк не характеризує підставу виникнення правовідношення з надання медичної допомоги як односторонній правочин. Скоріш за все, тут йдеться про надання медичної допомоги не з правочину або адміністративного акта, але із закону. Дії медичного закладу тут регламентовані законом так, що у нього відсутнє яке- небудь право вибору в здійсненні або нездійсненні такого «правочину». Здебільшого медичні послуги виявляються саме на такій підставі. Головною підставою, що породжує виникнення обов’язку у медичного закладу на надання медичної допомоги пацієнтові, служить вже згадувана ст. 49 Конституції України. Звернення по таку допомогу пацієнта, що супроводжується виконанням обов’язкового попереднього обстеження з метою встановлення необхідних показань до такої допомоги, тягне виникнення у медичного закладу обов’язку безвідплатного її надання. Говорити в таких випадках про наявність ознак правочину можна тільки з великою натяжкою. Правочин, тим більше договір, припускає участь сторін у формуванні умов майбутнього зобов’язання. У цих випадках нічого подібного не спостерігається. Кожна із сторін слідує вказівкам закону і підзаконних актів, що розписують їх дії на стадіях долікарської і лікарської, амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної допомоги.
Оскільки правочини, у тому числі і з надання медичних послуг (медичної допомоги), припускають вільне і незалежне (добровільне) виявлення волі (окрім зазначених вище випадків), пацієнт або його законний представник можуть відмовитися від медичного втручання, а також вимагати його припинення. Але задля збереження здоров’я медичний персонал зобов’язаний роз’яснити особі можливість настання несприятливих для її здоров’я наслідків. Одночасно з роз’ясненням робиться запис про це в медичній документації (історії хвороби, амбулаторній карті тощо) із підписами пацієнта, його законних представників і лікаря, що лікує.
Окрім цього, викладені загальні правила виникнення, зміни або припинення правовідносин (здійснення правочину), пов’язаних з наданням медичних послуг (медичної допомоги), доповнюються низкою інструкцій і наказів, що видаються МОЗ, іншими компетентними органами.
У характеристиці будь-яких правочинів важливе значення має їх класифікація [266, с. 11]. Традиційно всі відомі правочини прийнято поділяти на такі види: односторонні, двосторонні і багатосторонні. Вони різняться числом волевиявлень, необхідних і достатніх для здійснення правочину. Щоб відбувся односторонній правочин, достатньо волевиявлення лише однієї сторони, а для двосторонніх і багатосторонніх правочинів потрібне волевиявлення двох і більше сторін. Що ж до правочину на надання медичних послуг (медичної допомоги), то всі вони належать виключно до двосторонніх правочинів або договорів.
У переліку підстав виникнення цивільних прав та обов’язків, закріплених у ст. 11 ЦК України, договір посідає перше місце, що підкреслює його важливість та провідну роль у галузі цивільного права, який будемо розглядати в четвертому розділі дисертаційного дослідження.
Медичні правовідносини в основному виникають з необхідності, тобто не прив’язані до форми. Пацієнт має нагальну потребу у даного виду послугах, а лікар надає такі послуги. При виникненні правовідносин здійснюється право сторін на вільне розпорядження. Пацієнт наділений договірною свободою, тобто вільно вирішує, буде лікуватися чи ні, а також питання про те, хто буде проводити лікування.
Медичний заклад (в особі лікаря) має обов’язок з надання медичної допомоги, тобто не має договірної свободи. Якщо пацієнт бажає використати будь-які з медичних послуг, які пропонує заклад, то йому тільки у вказаних у законі випадках можуть відмовити у наданні таких послуг.
Зазначимо, що реалізується право відмови від надання медичної допомоги в таких випадках:
1) лікар вже надає допомогу іншому пацієнту;
2) особа, що надає допомогу, у зв’язку із станом здоров’я фізично не придатна для надання допомоги;
3) на підставі результатів обстеження пацієнт не потребує лікарського догляду («уявний пацієнт»);
4) професійно не обґрунтований визначений пацієнтом метод лікування;
5) якщо наданню допомоги, що вимагаються лікарем або пацієнтом, перешкоджає той факт, що це суперечить професійним положенням. У цьому випадку свобода совісті або особисті релігійні переконання можуть бути підставою для відмови лікаря в наданні допомоги;
6) пацієнт серйозно порушив обов’язок співпраці. Це досить широка категорія, сюди можна віднести, наприклад, порушення правил внутрішнього розпорядку закладу;
7) до лікаря ставляться образливо, а також є загроза заподіяння шкоди його життю та здоров’ю.
Отже, право на відмову у наданні медичної допомоги - це передбачене право лікаря, тобто він може вчинити так за наявності підстав для відмови. Існують обов’язкові підстави для відмови в наданні медичної допомоги:
1) медперсонал не має відповідної медичної освіти (студент, медсестра); 2) якщо це суперечить правилам або неможливе у зв’язку зі станом здоров’я або через інші обставини.
Ще однією поширеною підставою виникнення цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності є завдання шкоди, що тягне виникнення охоронних цивільних правовідносин у досліджуваній сфері.
Як цивільно-правові договори, так і засоби захисту та відповідальності є предметом дослідження у наступних розділах даної роботи, тому не будемо тут зупинятися на них детально.
Зміна та припинення цивільних правовідносин - це спосіб захисту особистих немайнових прав, який має на меті усунути порушення особистого немайнового права шляхом виведення фізичної особи - носія особистого немайнового права як суб’єкта правовідносин шляхом припинення цих правовідносин або зміни їх сутності. Так, наприклад, відповідно до ст. 38 Основ пацієнт має право вільного вибору лікаря. Тобто у разі, коли пацієнту буде надаватись неякісна медична допомога, він матиме право вимагати замінити лікаря в тому ж закладі охорони здоров’я або ж навіть вимагати зміни закладу охорони здоров’я. І в цьому випадку фізична особа, вимагаючи змінити лікаря, фактично здійснює захист свого права на здоров’я шляхом зміни правовідносин щодо надання медичної допомоги або медичних послуг.
Зміна суб’єктів, як підстава зміни правовідносин, - відносно рідке явище, але не виключається. Зміна в основному відбувається у змісті правовідносин: сторони на початку правовідносин в чомусь досягають згоди, але досягнутий консенсус, може змінити непередбачувана обставина (наприклад, хворого зі скаргами на біль у шлунку лікує терапевт, але пацієнт отримує інфаркт, і його потрібно перевести у кардіологічне відділення інтенсивної терапії тощо).
Можна виділити такі загальні підстави припинення цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності:
1) сторони виконали свої обов’язки, оскільки лікування успішне і пацієнт (в разі необхідності) оплатив лікування;
2) припиняються правовідносини на підставі взаємного волевиявлення сторін, які спільно дійшли висновку, що у запропонованій формі немає сенсу в подальшому лікуванні. Необхідно погодитися з твердженням, що сторона, яка в односторонньому порядку відмовляється від договору, повинна направити письмову пропозицію про зміну чи відмову від договору другій стороні за договором [318, с. 6]. Такий порядок повинен застосовуватися і в медичних правовідносинах;
3) правовідносини можуть бути припинені і без спільного волевиявлення. Це право є як у лікаря, так і у пацієнта в разі неможливості здійснення лікування або якщо лікування не дає результату;
4) пацієнт має право залишити медичний заклад і перервати лікування на власний розсуд (незалежно від стану здоров’я), що випливає зі свободи укладення договору. Це право обмежується у тому випадку, коли своїм рішенням він не ставить під загрозу здоров’я інших. (наприклад, інфекційний хворий або психічно хворий, що перебуває на примусовому лікуванні, не можуть залишити місце лікування). Пацієнт має заявити про свій намір. Якщо цей порядок порушено, то такий факт документується, а також про нього у разі необхідності повідомляються відповідні органи влади;
5) смерть пацієнта.
Таким чином, підстави виникнення, зміни та припинення медичних правовідносин пов’язані з певними юридичними фактами (діями чи подіями), особою, кваліфікацією лікаря, бажанням пацієнта чи його законних представників.