Співвідношення цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності з суміжними правовідносинами, їх класифікація

Активне формування джерельної бази у сфері охорони здоров’я, підвищення суспільного інтересу до правового регулювання цих відносин викликає необхідність визначення місця цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності.

Питання про галузеву приналежність відносин пацієнтів з медичними закладами з приводу надання медичної допомоги або послуги не може вважатися вирішеним. Поза сумнівом, від вирішення саме цього питання залежить ефективність реалізації суб’єктивних прав учасників цих відносин. У літературі, серед учених-юристів і практиків точаться спори про характер відносин з надання медичної допомоги або послуги. Причому спірні моменти стосуються як підстав виникнення медичних правовідносин, так і ступеня (або можливості) поширення на ці відносини норм приватного або публічного права. Спираючись на нормативно-правову базу сформовану в Україні, що удосконалила за останні роки правове регулювання взаємин в області охорони здоров’я і надання окремих видів медичної допомоги або послуги, можна зробити висновок про те, що відносини, які виникають між особою і суб’єктом, що надає йому медичну допомогу, послугу мають договірний цивільно-правовий характер.

Як уже зазначалось, характер правовідносин у сфері надання людині медичної допомоги є предметом тривалих дискусій. В юридичній літературі знаходимо різні точки зору щодо галузевої належності відносин, пов’язаних із наданням медичної допомоги. На думку І.О. Покровського, це зумовлено тим, що в різні епохи відносини з охорони здоров’я регулювалися нормами публічного, то приватного (цивільного) права [373, с. 104]. Разом із тим питання визначення галузевої приналежності відносин з надання медичної допомоги є важливим, оскільки визначає правове становище суб’єктів відносин, методи правового впливу на них, засоби захисту порушених прав.

Проте після закріплення на конституційному рівні пріоритету прав особи і, як наслідок, зміни в цілому статусу пацієнта, стає очевидним, що правовідношення з надання медичної послуги може виникати виключно за взаємної угоди його учасників, що визначає загальний об’єм їхніх прав та обов’язків, лише з деякими обмеженнями із загального правила.

Приблизно одночасно з питанням про виділення зобов’язань з надання послуг в самостійну групу обговорювалася проблема правової природи відносин, що виникають між пацієнтами і медичними господарюючими суб’єктами.

З приводу правової природи відносин з надання медичної допомоги в науковій літературі обґрунтовано такі основні позиції.

Одна група вчених відносини з приводу надання медичної допомоги відносить до предмета цивільно-правового регулювання (В.Л. Суховерхий [491, с. 105-109], В.К. Субботенко [486, с. 139], В.А. Ойгензіхт [341], Р.А. Майданник [282], А.М. Савицька [433, с. 33-47], М.С. Малеїн [290, с. 186], Д.Г. Хечуріані [530, с. 124]). Прихильники цього підходу обґрунтовують свою позицію тим, що основою надання медичної допомоги є договір, і він, за своєю природою є цивілістичним. В.Л. Суховерхий стверджує, що здоров’я, як ім’я і честь, вважається особистим благом, нерозривно пов’язаним з особою їх носія. А оскільки здоров’я людини, відзначає автор, як особисте благо «тісно пов’язано з майновими відносинами, то і відносини з приводу здоров’я повинні бути предметом цивільно-правового регулювання». В.А. Ойгензіхт відзначав особливу специфіку, умовний цивільно-правовий характер таких відносин, їх відносність, але не виділяв їх у самостійну групу договорів [343, с. 44-52]. В.К. Єрмолаєв вважає, що у сфері медичного обслуговування достатню питому вагу займають цивільно-правові відносини. Вони можуть виникати як із закону, так і на основі договору [186, с. 10],. тобто відношення з надання медичних послуг носять цивільно-правовий характер, маючи специфічні риси.

Досить своєрідною є позиція М.М. Малеїної. Вона писала, що відношення щодо медичного обслуговування громадян мають адміністративно-правову природу, оскільки таким чином реалізується державна функція охорони здоров’я, а пацієнти зобов’язані дотримуватися режиму лікувальних установ, що встановлюється адміністративним актом. Проте відносини між медичними закладами і громадянами вона вважає самостійним цивільно-правовим договором на надання медичної допомоги [293, с.

Слід зазначити, що адміністративно-правовий метод регулювання взаємин при наданні медичної допомоги громадянам застосовується тільки у виняткових випадках, спеціально обумовлених у законодавстві. Ст. 43 Основ встановлює, що згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників.

Саме у таких випадках цивільно-правові методи регулювання поступаються місцем адміністративно-правовим з властивими ним рисами влади і підпорядкування. Зокрема, про можливість застосування подібних заходів вказується у Законі України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» [389],’ Законі України «Про психіатричну допомогу» [404]. Ці медичні відносини лежать у сфері публічного (адміністративного) права і обумовлені державно-правовими потребами забезпечення інтересів інших людей, всього суспільства в цілому. Їх учасники наділені компетенцією уповноважених органів і установ, а на зазначені законом заходи пацієнтам надаються спеціальні гарантії дотримання їх прав і свобод. На думку В.П. Новосьолова, «з твердженням про цивільно-правову природу відносин «лікар - пацієнт» можна погодитися лише із застереженням, що в медичній практиці немало правовідносин, регульованих адміністративно- правовими нормами» [337, с. 11]. Пацієнт, який госпіталізований до психіатричного закладу в примусовому порядку, виписується з нього за рішенням комісії лікарів-психіатрів або за рішенням суду про відмову в продовженні такої госпіталізації у разі одужання або поліпшення його психічного стану, при якому не вимагається подальшого стаціонарного лікування.

В інших випадках, що пов’язують пацієнта з медичними закладами (медичними працівниками), публічно-правовий елемент присутній не як відносини «влади-підпорядкування», а у вигляді відносин, що спрямовані на задоволення інтересів пацієнтів спеціалізованими медичними закладами, які щодо пацієнтів владних повноважень не мають.

Медичний заклад не може мати стосовно пацієнта в процесі надання самої медичної допомоги адміністративно-владних повноважень. Адміністративними є правовідносини з державного управління охорони здоров’я. Владними повноваженнями у цій сфері володіють відповідні органи і посадові особи. Проте вказані суб’єкти мають право використовувати адміністративно-владні повноваження щодо підлеглих їм працівників, а не щодо пацієнтів. Теза про те, що пацієнти зобов’язані виконувати розпорядження медичного закладу, дотримуватися встановленого режиму, не може служити підставою для визначення цих відносин як адміністративно-правових. Обов’язок виконувати розпорядження медичного закладу виникає не з акту примусу, а приймається особою по своїй волі, і пацієнт може припинити свої відносини з медичним закладом на свій розсуд, що не властиве адміністративному методу регулювання.

Адміністративному законодавству відведена своєрідна роль в регулюванні відносин у сфері обслуговування: нормативні акти органів управління закріплюють порядок роботи підприємств, тобто «адміністративно-правове регулювання повинне створювати необхідні передумови для вдосконалення цивільно-правового регулювання відносин з обслуговування, але не підміняти одне іншим» [213, с. 19].

Згідно з п. 1 ст. 3 ЦК України «Цивільне законодавство ґрунтується на засадах рівності учасників регульованих ним відносин, свободи договору, неприпустимості свавільного втручання у сферу особистого життя людини, свободи підприємницької діяльності, яка не заборонена законом, судового захисту цивільного права та інтересу, справедливості, розумності та добросовісності» [538].

Характерним елементом регулювання цивільних правовідносин є диспозитивність, свобода волі. Ніхто не має права примушувати особу обстежуватися і лікуватися, окрім як у встановлених законом випадках (психіатричний огляд). Воля особи, можливість її прояву в найбільш «сприятливому» режимі безпосередньо для самого учасника зводиться в категорію принципу цивільно-правового регулювання. «Ніхто не має права зобов’язати особу отримувати медичну допомогу в тому закладі або у того фахівця, звернення до яких неприємно їй. Права і свободи людини - це можливості користуватися соціальними благами. Можливість, але не обов’язок» [501, с. 61].

Вважають, що взаємостосунки лікаря та пацієнта треба розглядати під кутом зору «медичний заклад-пацієнт» і регулюються вони договором про надання медичної допомоги, бо кожен пацієнт укладає договір, який не оформлюється на папері, припускається, що у сторін, які домовляються, є свої права та обов’язки [255, с. 129-130]. На користь договірного характеру цих відносин висловлювалася А.М. Савицька, що свого часу вказала на ознаки договірного порядку встановлення відносин між пацієнтом і медичним закладом через наявність в них власного «волевиявлення особи у формі звернення по допомогу до лікувальної установи, у відповідь дії іншої сторони - у формі запису на прийом до лікаря або госпіталізації і т.п.» [433, с. 38]. Дійсно, подібні відносини можуть формуватися лише на основі безпосередньої домовленості їх учасників, хоча і з цього приводу в юридичній літературі трапляються деякі заперечення. Так, на думку В.А. Ойгензіхта, відносини сторін в процесі надання медичних послуг базуються «на їх взаємній угоді з приводу тих або інших способів лікування, у зв’язку з чим, поза сумнівом, мають цивільно-правовий характер, хоча і виникають (частково) з адміністративно-правового акту» [341, с.37].

М.С. Малеїн вважає визначальним моментом у визнанні відносин, що виникають між медичним закладом і пацієнтом, рівність їх суб’єктів [290, с. 186]. Такої ж думки дотримується Д.Г. Хечуріані, відзначаючи, що врахуванню підлягає, перш за все, правове становище суб’єктів, характер прав і обов’язків, відповідальність тощо, у зв’язку з чим «відносини громадян з платними медичними закладами прирівнюються до їх відносин з безвідплатними медичними закладами, будучи цивільно-правовими» [530, с. 124].

На наше чітке переконання, рішення питання про галузеву приналежність правової регламентації відносин пацієнта і медичного закладу при наданні медичної допомоги повинно вирішуватися на користь цивільного права. Відносини, що виникають безпосередньо між лікарем (медичним закладом, працівником якого є лікар) і пацієнтом у процесі надання послуги, залишаються цивільно-правовими, виходячи з підстав їх виникнення, змісту та обсягу прав і обов’язків, якими наділяються сторони цього правовідношення. Цивільно- правовому методу регулювання властиві такі ознаки, як юридична рівність і незалежність сторін, самостійне ухвалення тих або інших рішень, без будь-якого тиску, що характеризує поведінку учасників договору з надання медичних послуг.

Слід зазначити, що і в межах цивільно-правового регулювання думки юристів значно розходяться у визначенні того, норми якого інституту цивільного права застосовуються в питаннях регулювання відносин, що виникають безпосередньо між медичним закладом і пацієнтом при наданні йому медичної допомоги: робота це або послуга, чи це добродійна діяльність, чи відносини ці мають немайновий недоговірний характер особливостями захисту прав пацієнтів, що випливають з цього. Від вирішення цих питань залежить і обсяг прав, якими може бути наділений та якими може користуватися пацієнт у своїх взаєминах з виконавцем медичної послуги, і сам порядок формування подібних відносин.

Тому є доцільним для вирішення даного питання детальніше проаналізувати суть самих відносин, що виникають в процесі надання медичної допомоги. У зв’язку з цим необхідно встановити, що цим відносинам (більшою чи меншою мірою) властиві ознаки, які дозволяють застосувати до них цивільно-правовий метод правового регулювання, а саме: 1) такі відносини є по суті послугою, тобто видом діяльності, на яку поширюється цивільно-правова регламентація; 2) медичні послуги мають майновий і відплатний характер, тому підлягають не тільки охороні, але і цивільно-правовому регулюванню.

Дійсно, право людини на життя та здоров’я належить до абсолютних суб’єктивних прав, здоров’я і саме життя є для особи тим благом, яке належить тільки їй і нікому більше, разом з такими благами як ім’я, честь, гідність, особиста недоторканність і т.д. Правове регулювання відносин з приводу особистих немайнових прав громадян здійснюється цивільним правом. Проте теорія, відповідно до якої медичні відносини є особистими немайновими, не відповідає умовам підтримки і захисту найуразливішого учасника цих відносин - пацієнта, тобто особу, якій надається медична допомога, що вона її потребує її, а тому й беззахисний. Адже прийнято вважати, що подібні відносини (що стосуються невідчужуваних нематеріальних благ) тільки в певних випадках підлягають цивільно-правовому захисту. Прихильники цієї теорії схильні вважати, що відносини між пацієнтом і лікарем взагалі не слід піддавати якому-небудь правовому врегулюванню (концепція відносин «лікар-пацієнт»: батьківська турбота про пацієнта) [319, с. 79; 236, с. 281]. А необхідність застосування цивільно-правових норм виникає лише за необхідності охорони або захисту вже порушеного невідчужуваного права або нематеріального блага. При цьому застосовуються загальновизнані (тобто вживані і до майнових правовідносин) цивільно-правові засоби захисту, зокрема пред’явлення судових позовів про припинення дій, що порушують права та інтереси, про компенсацію моральної шкоди та ін. А.М. Савицька стверджує [433, с. 29], що оскільки право на охорону здоров’я - це немайнове право, не пов’язане з майновим (адже здоров’я є нематеріальним благом), то і відношення з приводу надання послуг, пов’язаних з поліпшенням стану здоров’я, слід також вважати немайновими, не пов’язаними з майновими.

Інша точка зору - відносини з приводу здоров’я є особистими немайновими, але пов’язаними з майновими відносинами, оскільки стан здоров’я є чинником, що визначає працездатність, вибір професії і роду діяльності, а отже, і майновий стан особи. Якщо погодитися з тим, що відносини з приводу здоров’я пов’язані з майновими [248, с. 57; 341, с. 27; 434, с. 39], то вони, безперечно, належать до предмета правового регулювання саме цивільним правом навіть без спеціальної вказівки в законі. Пов’язаність немайнових особистих відносин з майновими вбачають в тому, що під надання медичної допомоги неминуче супроводжується наданням харчування, приміщення та інших послуг, що є передумовою виникнення майнових відносин (придбання пацієнтом медикаментів, протезів, ортопедичного взуття, путівок в санаторій) [293, с. 78].

В.М. Соловйов зазначає: «надання медичної послуги без стягування плати є благодійною діяльністю», а основою виникнення відносин при добродійному наданні медичних послуг є змішаний договір, тобто договір безвідплатного благодійного надання медичних послуг [463, с. 154]. Однак, медичне обслуговування пацієнта забезпечується з бюджету, медичний заклад також отримує відповідну грошову суму, еквівалентну витратам на лікування такого пацієнта. Благодійна діяльність - добровільна особиста та/або майнова допомога для досягнення визначених законом цілей, що не передбачає одержання благодійником прибутку, а також сплати будь-якої винагороди або компенсації благодійнику від імені або за дорученням бенефіціара [385]. Тому про жодну благодійність і безкорисливість тут мова йти не може.

Прихильники першої точки зору (В.Л. Суховерхий [491, с. 107],

А.М. Савицька [433]) пропонували обмежити дію адміністративно-правового регулювання на відносини з надання медичної допомоги випадками обов’язкового або примусового лікування.

Зауважимо, що відносини між лікарем та пацієнтом ґрунтуються на засадах рівності: за бажанням людина може отримати і платну медичну допомогу, а безоплатна при цьому є альтернативою, яка забезпечує конституційні права на життя та охорону здоров’я. У зазначених відносинах обидва суб’єкти - пацієнт і медичний заклад - виступають як рівні, що є характерною ознакою для цивільно- правових відносин. Ознаки владного підпорядкування відсутні, пацієнт наділений правом брати участь у власному лікуванні. Крім того, медична допомога людині може бути надана лише за її бажанням, за винятком випадків, в яких обов’язок лікуватися встановлений законом. Отже, зарахування відносин з надання медичної допомоги до адміністративно-правових виявляє їхню неузгодженість із загальними засадами адміністративного права. На думку А.М. Савицької, правоутворюючим фактом при виникненні відносин з надання медичної допомоги є волевиявлення людини, відсутність якого перешкоджає виникненню таких правовідносин [433, с. 116]. У межах взаємовідносин лікаря (лікувального закладу) і пацієнта надання медичної допомоги, зокрема її якість і обсяг, можуть бути обумовлені розміром сплаченої пацієнтом грошової суми (у випадках, коли йдеться про надання платних послуг).

О. Толстая зазначає, що, враховуючи роль і значення, особливості та специфіку медичної діяльності, слід констатувати, що відносини між медиками і пацієнтами у більшості випадків не можуть бути врегульовані нормами цивільного права. Багатогранна діяльність медичної сфери також виходить за рамки норм соціального та адміністративного права. З урахуванням таких специфічних рис медичної допомоги, вона доходить висновку, що є підстави для офіційного визнання медичного права самостійною галуззю права і що сфера охорони здоров’я є виробником і гарантом здоров’я як економічного ресурсу. Охорона здоров’я сприяє збереженню і відтворюванню основної творчої сили суспільства - людини, її головної «економічної» цінності для суспільства - тривалої і повної працездатності [505, с. 16].

Розглядаючи відносини, які складаються між медичним закладом і пацієнтом, слід виходити з того, що медичне втручання завжди є втручанням у сферу приватного життя. Ніякі завдання економіки не зможуть примусити людину рятувати власне життя чи здоров’я, якщо вона не бажає цього. Тому, відповідно до ст. 3 ЦК України однією із загальних засад цивільного законодавства є неприпустимість свавільного втручання у сферу особистого життя людини. Особисті ж немайнові права фізичної особи, в тому числі право на медичну допомогу, не мають економічного змісту.

А.М. Савицька у своєму дослідженні переконливо зазначала, що відносини з надання медичної допомоги є предметом цивільно-правового регулювання. При цьому вона виходила з того, що за допомогою саме цивільно-правового методу регулювання цієї групи відносин оптимально забезпечується реалізація відповідної потреби людини [433, с. 29]. А.О. Сироткіна [453] також підтримала думку, що відносинам з надання медичних послуг повною мірою притаманні характеристики цивільно-правового методу регулювання. Зокрема, учасниками відносин є пацієнт і медичний заклад як самостійні та рівні суб’єкти. При цьому держава, яка наділена силою примусової влади, у правовідношенні не бере участі. Для кваліфікації зазначених відносин як цивільно-правових також не має значення, надаються послуги за рахунок коштів пацієнта, лікувального закладу, страхової організації або бюджету, оскільки джерело фінансування не є визначальним критерієм структури відносин між сторонами. При визначенні місця правовідносин у системі правового регулювання враховуються дві основні характеристики: спосіб побудови відносин між суб’єктами та спосіб їх регулювання. Досліджувані відносини ґрунтуються на рівності суб’єктів з децентралізацією відносин. Крім того, задоволення потреб громадян у медичному обслуговуванні відбувається не лише за рахунок бюджетних коштів. Існують платні клініки, центри здоров’я, що надають швидку допомогу та інші види спеціалізованої допомоги за кошти самих пацієнтів. Ця діяльність також відноситься до предмета цивільного права.

Досліджуючи правову природу відносин з надання медичних послуг, А.О. Сироткіна співвідносить характеристики послуги як взагалі об’єкта цивільних прав із сутністю медичної послуги і доходить висновку про повну відповідність зазначених категорій. Адже послуга як родова категорія є об’єктом цивільних прав. Зокрема, вона відносить до ознак медичної послуги надання медичної допомоги, що має на меті поліпшення здоров’я пацієнта і полягає у діяльності лікарів та іншого медичного персоналу щодо діагностики, обрання шляхів лікування та проведення лікування. Позитивні наслідки лікування не можуть бути гарантовані, оскільки на них впливають як об’єктивні явища, так і властивості організму пацієнта. Діяльність з надання медичних послуг має майновий характер, тому що створює певний економічний ефект у вигляді задоволення потреб людини з отримання кваліфікованої медичної допомоги. Медична послуга безпосередньо пов’язана з особистістю лікаря, її якість залежить від його рівня знань, навичок і кваліфікації. І нарешті, при наданні медичної послуги у більшості випадків відсутній речовий результат [453, с. 354].

Отже, якість надання медичної допомоги залежить від вимог, що випливають із прогресивності та технічного рівня методів дослідження, які використовуються, достатності інформації для вирішення проблемних ситуацій, обґрунтування висновків та рекомендацій, належного оформлення результатів дослідження.

У літературі існує точка зору, відповідно до якої відмежування трудових правовідносин від цивільних полягає в тому, що перші предметом мають не результат послуги, а сам процес її надання, а другі відповідно охоплюють результат діяльності послугонадавача. Необхідно враховувати характер цих відносин, тобто тривалі вони або разові, якщо відносини тривалі (догляд за хворим), то трудові правовідносини виникають, якщо разові, тобто йдеться про виконання конкретного завдання (обслужити хворого), то мають місце цивільні правовідносини.

При цьому виникає проблема відмежування від трудових правовідносин цивільно-правових відносин тривалого характеру, а саме послуги домашнього лікаря. Особливість цих відносин полягає в тому, що між лікарем, з одного боку, і особами, які користуються його послугою, - з іншого боку, існує принципова домовленість про те, що у разі необхідності послуги, які вимагаються, будуть надані цим лікарем. Якщо така домовленість носить платний характер, то між сторонами виникає трудовий договір і оплата здійснюється не за конкретно надану послугу, а за той період часу, протягом якого сторони пов’язані відповідною домовленістю. Але в більшості випадків громадяни звертаються за послугами лікаря лише за необхідності і відповідно оплачують лікування. Решту часу вони не пов’язані відносинами цивільно-правового характеру [146, с. 635636].

Важко з цим погодитися, оскільки договір надання медичної допомоги може мати тривалий характер і мати цивільно-правовий характер (наприклад, договір на обслуговування у мережі медичних закладів «Інтосана»). Ми не наймаємо лікаря на роботу (у нього є вже такі стосунки з медичним закладом), ми отримуємо від нього лише медичну допомогу. Ми можемо домовитися з лікарем про систематичне надання медичної допомоги (послуги), тобто не укладати трудового договору. Потреба в отриманні медичної допомоги виникає постійно і повсюдно. Практично немає такого періоду життя, коли б людина була б убезпечена від необхідності звернутися за консультацією до лікаря. Чи йдеться про застуду, чи про операцію тощо - скрізь може знадобитися кваліфікована допомога лікаря. Для цього й існує медична допомога, яка надається пацієнту вчасно, якісно і допомагає використовувати знання лікаря на благо людини, що потребує цього.

Існує також позиція, обґрунтована у 70-80-х роках XX ст., щодо визнання медичної допомоги одним із видів соціального забезпечення (Е.Н. Голенко,

В.І. Ковальов, Р.І. Іванова). Проте стосовно аналізованої проблеми мова йде лише про відношення з надання безвідплатної медичної допомоги в рамках державного соціального страхування [463, c. 20]. На думку А.Б. Литовки і П.І. Литовки, «з фактичним включенням медицини в цивільний обіг вичерпав себе й погляд на медичне право як підгалузь права соціального забезпечення, а медичне право - це погранична комплексна галузь національного права» [270, с. 80]. Так погляд аргументувався тісним зв’язком охорони здоров’я з державою - саме медичне обслуговування вважалося формою державних соціальних гарантій, подібною до пенсійного забезпечення. Досить поширеною була точка зору про те, що право соціального забезпечення є там, де є прямі асигнування з державного бюджету, і спеціальний суб’єкт - особи, що зазнають дії соціальних ризиків, мають доступ до відновних, реабілітаційних заходів на безвідплатній або пільговій основі. Тому санаторно-курортне лікування, наприклад, однозначно є його частиною.

Слід відмежовувати сферу медичного обслуговування від соціального забезпечення, бо юридичний статус суб’єктів соціально-забезпечувальних відносин характеризується тим, що між ними немає ні відносин влади і підпорядкування, ні відносин рівності - держава в особі її органів виступає зобов’язаним суб’єктом. Майнові права належать громадянам, а відповідні обов’язки покладаються на компетентні державні органи. Крім того, санкції у сфері соціального забезпечення є не штрафними, а мають поновлювальний характер. Медичну допомогу традиційно включають у право соціального забезпечення, оскільки нею забезпечують всіх як соціальним благом - безвідплатно, тому висувати претензії до якісних характеристик незручно. Медична допомога гарантована державою, причому кожній особі при настанні події - хвороби. Але в поняття медичної допомоги тепер включається не тільки потреба в ній під час захворювання - це, перш за все, специфічний вид професійної діяльності (якщо розглядати це поняття з погляду суб’єкта, що її

надає), яку може здійснювати тільки той, хто володіє певними навичками, знаннями, спеціальним приладдям (медична техніка, лікарські препарати, устаткування для діагностики тощо). Медичний заклад не може вважатися суб’єктом відносин соціального забезпечення, оскільки його працівники, обслуговуючи конкретного пацієнта, надають йому не соціальну, а медичну допомогу.

Знов повертаючись до дискусії щодо існування самостійної галузі «медичне право» (а прихильників такої точки зору досить багато (В.І. Акопов [6, c. 21], Р.Ю. Гревцова [152; 153], Л.Н. Дешко [174, с. 120-124], А.В. Тіхоміров [501, с. 9], М.М. Малєїна [296], А.Р. Масалімова [300, с. 144], А.А. Мохов [320, c. 122], Ю.Д. Сергєєв [445, с. 8-9], І.Я. Сенюта [483], С.Г. Стеценко [483], Н.Б. Болотіна [46, с. 116-121], З.С. Гладун [131, с. 63-79] та ін.), яку пропонували виділити в самостійну галузь, яка є «прикордонною» комплексною галуззю національного права із закріпленням відповідних норм у Медичному кодексі і яка регулює охорону здоров’я та інші, тісно пов’язані з нею відносини [270, с. 81], наголосимо на тому, що поняття «галузь права» (як система правових норм, призначених для регулювання однорідних суспільних відносин) і «галузь законодавства» (як сукупність законів та інших нормативно-правових актів) не повинні змішуватися, а тим більше ототожнюватися. Тому теоретично правильно, на наш погляд, говорити про законодавство у сфері охорони здоров’я, а охорону здоров’я населення визначати як комплексну галузь законодавства, якій Загальноправовим класифікатором галузей законодавства присвоєний номер 250.000.000 [390].

Самостійність цієї галузі поки не може бути забезпечена, оскільки норми, що входять до цієї галузі, дублюватимуть норми різних галузей права: конституційного, цивільного, адміністративного, екологічного та ін. [179, с. 107].

За своєю правовою структурою медичне право відповідає ознакам комплексної галузі законодавства, хоча можливість формування в майбутньому медичного права як самостійній галузі в умовах готовності системи має право на існування [168, с. 190].

Викликає сумнів, на думку С.А. Шишкова, теза про цивільно-правовий характер дій з надання медичних послуг. За умовами і характером свого предмета медичну допомогу неможливо поставити в один ряд зі «звичайними» послугами, які надають громадянам підприємства торгівлі або побутового обслуговування. Інакше такі нематеріальні блага, як життя, здоров’я людини, вільно або мимоволі зрівнюються з благами матеріальними - предметами повсякденного ужитку, домашнім начинням і т.п. Тому сфера надання медичних послуг не дуже тяжіє до моделей цивільних правовідносин [563, с. 37]. На його думку, відносини щодо лікування є абсолютно самостійними. Проте послуги, які надає громадянам сфера побутового обслуговування, цивільне законодавство однозначно відносить до предмета регулювання цивільним правом. Слід зазначити, що деякі види медичних послуг можна досить умовно віднести і до сфери побутового обслуговування, оскільки при їх наданні необхідне дотримання правил гігієни і санітарії, а здійснення їх вимагає певних медичних знань (косметична чистка лиця). Однак надання медичної допомоги має на меті саме оздоровлення людини або підтримку здоров’я; її надання неминуче пов’язане із здійсненням специфічної професійної діяльності, право здійснювати яку має бути спеціально підтверджене. Необхідність володіння певними професійними знаннями і дотримання правил гігієни при наданні даного виду послуг ніяк не може служити перешкодою для їх цивільно-правового регулювання. Мова йде про умови, при дотриманні яких тільки і можливий процес надання послуги. І можна привести безліч інших видів послуг, надання яких пов’язане з обов’язком дотримання досить жорстких вимог (умов): банківські послуги, послуги громадського харчування, аудит, послуги з перевезення, будівельні роботи, освітні послуги тощо. У процесі надання більшості вказаних послуг потрібні докази наявності конкретних професійних знань і навиків, а також суворе дотримання відповідних гігієнічних або санітарних норм і правил. Тому немає видимих реальних перешкод або небезпеки в тому, щоб поставити медичну допомогу в один ряд з іншими «звичайними» послугами в сенсі їх аналогічного правового регулювання.

Адже «зрівнювання» в цьому разі відбувається лише в деталізації формування відносин між їх учасниками, в принципах організації і здійснення самого обслуговування, особливості якого пов’язані із специфікою суб’єктного складу таких відносин. На практиці склалися відносини між громадянами і організаціями (виконавцями) із здійснення робіт і надання послуг, внаслідок яких можливе задоволення тільки особистих побутових потреб громадян. Всі ці відносини - і щодо здійсненню робіт, і з надання послуг - охоплюються поняттям «побутове обслуговування». Саме до цієї сфери - сфери обслуговування багато авторів відносять як задоволення матеріальних, культурних потреб громадян, так і охорону здоров’я [34, с. 12; 557, с. 95]. '

Виняткову важливість для кожної людини має стан її здоров’я, життя, тому слід надати і пацієнтові, і лікареві конкретний правовий механізм формування між ними цивілізованих, чесних, відвертих відносин, що ґрунтуються на взаємній повазі.

Висловлюється в літературі також точка зору, згідно з якою цивільно- правові зобов’язання з надання медичної допомоги громадянам виникають лише між пацієнтами і приватними медичними закладами (приватним лікарем), а також між пацієнтом і державною (муніципальною) медичною установою при наданні медичних послуг понад встановлений обов’язковий мінімум, гарантований державою як безкоштовний. У решті випадків основними правовими формами надання медичних послуг пацієнтам є адміністративні правовідносини [231, с. 12; 185, с. 12].

Відповідно до іншої позиції надання медичної допомоги в рамках Програми державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою «не вписується» в рамки цивільної правоздатності, оскільки мова йде про надання громадянам не тільки рівного доступу, але і рівних можливостей щодо отримання соціальної допомоги, і «можливості учасників цивільних правовідносин з отримання медичної допомоги залежать, головним чином, від їх економічних можливостей, які самі по собі цивільним правом не породжуються». Підстави, обсяг і порядок надання безкоштовної, гарантованої державою медичної допомоги визначаються державними програмами, і не залежать від розсуду громадян, на відміну від медичної допомоги, що отримується за цивільно - правовим договором умови якого визначаються за домовленістю сторін [463, с. 30].

С.Н. Братусь відзначав, що «при реалізації особистих немайнових прав і здійсненні заснованих на них інтересів, вони виступають як передумова майнових прав» [56, c. 7]. Під час медичного обслуговування пацієнт отримує не здоров’я, як нематеріальне благо, а певні реальні послуги конкретного лікаря (медичного закладу), які хоча і є за визначенням нематеріальними (немайновими), все ж таки мають майновий зміст, оскільки діяльність з їх надання пов’язана з певною роботою медичного персоналу, витратами грошових і матеріальних коштів, експлуатацією майна. Тим часом багато авторів до цих пір дотримуються погляду, що відносини громадян з госпрозрахунковими установами - це комплекс відносин, що включає як майнові (оплата допомоги), так і немайнові (надання кваліфікованої медичної допомоги, збереження лікарської таємниці тощо) відносини. Відповідно, відносини з держбюджетними медичними закладами є виключно немайновими [296, с. 39], у зв’язку з чим відсутній товарно-грошовий характер відносин з надання безвідплатних медичних послуг. У цьому разі держава, фінансуючи медичний заклад через бюджет, оплачує не кожну окрему послугу, створену в кожен окремий момент кожним окремим медичним закладом, а платить працівникам цих закладів більш-менш фіксовану суму (заробітну плату) [259, с. 103; 508, с. 137]. Проте у кожному конкретному випадку ціна послуги виражає точну кількість проведених маніпуляцій за допомогою цін на медичні послуги. Отже, неможливо говорити про немайновий характер процесу «надання кваліфікованої медичної допомоги». Крім того, ймовірно, не варто забувати, що безвідплатність зобов’язання за своєю суттю є лише доповнюючою основний юридичний об’єкт ознакою, внаслідок чого навряд чи слід переоцінювати її значення [427, с. 15]. Чинник безоплатності не може істотно впливати на правове регулювання, що зумовлюється основним юридичним об’єктом, тобто сутністю здійснюваних дій - послугою.

Крім того, ототожнення поняття безоплатності і безкоштовності представляється неправильним. Безоплатність має на увазі відсутність взаємності і зустрічності дій сторін [35, с. 48]. Безкоштовність означає, що послуга, яка надається стороні у відносинах, оплачується не нею, а третьою особою, тобто для послугоотримувача така послуга виявляється безкоштовною, а витрати щодо її надання несе хто-небудь інший, як це і відбувається під час безкоштовного для пацієнта медичного обслуговування, але не безвідплатного для медичного закладу.

Із суті виникаючих відносин процес надання медичної допомоги не може бути безвідплатним. З боку виконавця медичної послуги це або здійснення трудових функцій (за що передбачається заробітна плата, що формується з доходів медичного закладу, відрахувань з бюджету), або здійснення підприємницької діяльності, яка не може здійснюватися на безоплатній основі.

Через специфіку відносин, що виникають між учасниками договору про надання медичних послуг, найбільш прийнятним механізмом правового регулювання, що забезпечує захист прав кожній із сторін такого договору є цивільно-правовий. Медичні послуги мають майновий і відплатний характер, тому підлягають не тільки охороні, але і цивільно-правовому регулюванню. Специфіка відносин між лікарем та пацієнтом, а отже, і особливості їх правового регулювання, зумовлені: а) особливим положенням суб’єктів - лікаря (медичного закладу) і пацієнта (об’єктивна залежність пацієнта від дій лікаря, його бажання позбавити від болю, страждань, при одночасному володінні знаннями, недоступними в більшій своїй частині пацієнтові); б) особливим характером самої правової регламентації відносин, що пов’язують лікаря (медичного працівника) з пацієнтом, тобто неможливість всю різноманітність ситуацій «підігнати» під стандартні рамки нормативного регулювання; в) особливим характером відповідальності - коли відсутність результату надання самої медичної послуги не є підставою для застосування заходів відповідальності до виконавця медичної послуги.

На нашу думку, доцільно в спеціальному нормативно-правовому акті закріпити положення, відповідно до якого конкретні примусові заходи медичного впливу на людину (перелік яких повинен бути вичерпним), можуть застосовуватися виключно у випадках, вказаних законом, і є сферою адміністративно-правового регулювання. Решта випадків надання медичних послуг, що мають на меті підтримку, поліпшення, корекцію стану здоров’я людини, здійснюється в рамках цивільно-правового регулювання. І тут можливі два правові режими: а) на підставі укладеного пацієнтом і виконавцем медичної послуги договору на надання медичної допомоги; б) якщо пацієнт перебуває у стані, коли він не здатний виявити свою волю (непритомний стан, недієздатність) - в порядку дії в чужому інтересі без доручення.

Закріплення такого положення цілком дозволить враховувати і режим особливого контролю за цією сферою діяльності, який зберігає за собою держава через високу соціальну значущість сфери охорони здоров’я. Державний контроль забезпечується за допомогою таких інститутів, як ліцензування, стандартизація, сертифікація, атестація, оподаткування.

Враховуючи також виняткову соціальну значущість діяльності, пов’язаної з відновленням, збереженням, зміцненням та підтримкою здоров’я, як для суспільства, так і для держави в цілому, представляється доцільним навіть деякі види діяльності з надання медичних послуг виключити з числа підприємницької діяльності, зокрема - дії з надання швидкої і невідкладної медичної допомоги. Аналогічне рішення відносно окремих видів діяльності вже знайшло віддзеркалення в національному законодавстві - діяльність адвокатів і приватних нотаріусів не є підприємництвом і не переслідує мети отримання прибутку.

Таким чином, при визначенні відносин, що виникають при здійсненні медичної діяльності, а саме при наданні медичної допомоги (послуги), можна зробити загальний висновок про те, що специфіка відносин, що виникають між пацієнтом і виконавцем медичної послуги в процесі надання медичних послуг, припускає їх цивільно-правове регулювання незалежно від того, на платній або безвідплатній для пацієнта основі вони надаються. Виняток становлять заходи медичного характеру, застосування яких до громадян зумовлене державно- правовими потребами забезпечення інтересів інших людей, всього суспільства в цілому: примусове лікування, огляд, госпіталізація. Тільки цивільно-правове регулювання здатне забезпечити той ступінь юридичної рівності, автономії волі, самостійності ухвалення рішень без якого-небудь примусу, на яких повинна ґрунтуватися поведінка учасників договору надання медичних послуг (допомоги).

Однак відносини, що виникають у зв’язку з наданням громадянам медичних послуг, володіють такою істотною своєрідністю, що це не дозволяє забезпечити адекватну правову захищеність їх учасників за допомогою лише загальних положень договірного права. Відсутність спеціального законодавства у галузі медичної діяльності створює умови юридичної невизначеності в регулюванні цих відносин. Тому необхідна розробка і ухвалення спеціального нормативноправового акта, що комплексно регламентує їх сферу: визначальні права та обов’язки пацієнтів, представників медичної професії і закладів охорони здоров’я тощо, яким може стати, зокрема, Медичний кодекс.

Правовідносини при здійсненні медичної діяльності можна класифікувати за різними підставами.

1. Залежно від економічного змісту правовідносини поділяються на майнові і немайнові. Майнові правовідносини мають економічний зміст. Їх об’єктом є майно (медичне обладнання). Немайнові правовідносини не мають безпосереднього економічного змісту (право на життя, здоров’я тощо).

2. За юридичним змістом правовідносини поділяються на абсолютні і відносні. Правовідносини з реалізації права на охорону здоров’я є абсолютними. Прикладом можуть бути правовідносини щодо збереження лікарської таємниці, де праву пацієнта відповідає обов’язок всіх і кожного не перешкоджати йому в здійсненні його прав.

У відносних правовідносинах уповноваженому суб’єкту протистоїть одна або декілька конкретно визначених зобов’язаних осіб. Наприклад у відносинах, що виникають з договору надання медичної послуги.

3. Залежно від спрямованості і цілей встановлення цивільні правовідносини поділяються на регулятивні та охоронні. Цивільні правовідносини у сфері здійснення медичної діяльності здебільшого є регулятивними та охоронними, оскільки опосередковують поведінку суб’єктів, яка відповідає нормам права, і слугують засобом реалізації охоронних норм цивільного права. Ці правовідносини виникають з фактів протиправної поведінки учасників медичної діяльності, яка потребує реакції з боку суб’єктів цих правовідносин.

Цивільні правовідносини у сфері здійснення медичної діяльності можуть належати як до активного типу, так і до пасивного. В активних правовідносинах обов’язок однієї сторони полягає у здійсненні певних позитивних дій, а право іншої сторони - у вимаганні виконання цього обов’язку. У пасивних правовідносинах обов’язок полягає в утриманні від дій, які небажані для іншої сторони або заборонені юридичними нормами. Наприклад, активний момент такого правовідношення міститься в суб’єктивному праві суб’єкта медичних правовідносин.

Значне місце у сфері відносин з надання медичних послуг займають охоронні відносини у сфері охорони здоров’я і медичного обслуговування громадян. Вони виникають у разі необхідності захисту права громадян на охорону здоров’я і медичне обслуговування, притягнення винних у порушенні цього права до юридичної відповідальності. Свою специфіку мають цивільні охоронні правовідносини, що виникають, - вони мають приватно-правовий характер. Це означає, що для їх виникнення необхідне волевиявлення принаймні одного з учасників правовідносин. Прикладами таких правовідносин є зобов’язання з відшкодування шкоди, заподіяної здоров’ю внаслідок недоліків послуг, відшкодування моральної шкоди (Закон України «Про захист прав споживачів»).

4. Залежно від мети виникнення - загальні та конкретні правовідносини. Конкретні правовідносин виникають на підставі конкретних юридичних фактів. Їхнім завданням є обслуговування щоденних потреб, запитів та інтересів суб’єктів права: цивільного обігу, ринку, побуту, виробництва тощо. Такі правовідносини виникають, припиняються та змінюються безперервно. Декотрі з них дуже короткотермінові, швидкоплинні. Вони очевидні, чітко індивідуалізовані.

Пряма дія Конституції України, закріплення у ній природних прав людини, зміна кореляційних взаємозв’язків особистості та держави, інші реалії та пріоритети зумовлюють необхідність існування цього типу правовідносин, тобто складаються правовідносини загального типу як результат дії конституційних норм. Коли ж звернення особи з приводу захисту своїх прав та законних інтересів приймається до провадження відповідною компетентною інстанцією, то на підставі загального виникає конкретне правове відношення між цією структурою та особою, що звернулася, пов’язане з поновленням порушеного права.

Таким чином, відбувається і перехід від загальних правовідносин, що опосередковують реалізацію конституційного права на здоров’я, до конкретних цивільних правовідносин у сфері медичної діяльності.

У галузі охорони здоров’я до структури цивільних правовідносин також належать суб’єкти, об’єкти та зміст. Суб’єктами відносин у галузі охорони здоров’я, що потребують нормативного регулювання, можна визнати з одного боку фізичних осіб, а з іншого - безпосередньо державу, представлену Верховною Радою України, Президентом України та Кабінетом Міністрів України; органи виконавчої влади (МОЗ України, місцеві державні адміністрації з їх галузевими управліннями), а також органи місцевого самоврядування (їх виконавчі органи) та суб’єктів господарювання, які здійснюють відповідну діяльність у галузі охорони здоров’я, - юридичних та фізичних осіб, що зареєстровані як суб’єкти підприємницької діяльності; громадські організації у вигляді лікарняних кас.

Об’єктом правовідносин є нематеріальне благо - право на здоров’я.

Змістом правовідносин у галузі охорони здоров’я є сукупність суб’єктивних прав і юридичних обов’язків, а також поведінка учасників цих правовідносин. Основним є право фізичних осіб вимагати від суб’єктів господарської діяльності - закладів охорони здоров’я - надання якісної медичної допомоги або медичного та фармацевтичного обслуговування, а обов’язок закладу охорони здоров’я - здійснити це з додержанням медичних стандартів у встановленому законодавством порядку.

Отже, можна зробити висновок, що предметом правового регулювання діяльності у галузі охорони здоров’я є суспільні відносини, що виникають між фізичною особою (особами) з одного боку та закладом охорони здоров’я - з іншого, з приводу реалізації та захисту належного права особи на отримання конкретного виду медичної допомоги або медичного та фармацевтичного обслуговування.

Особливістю сучасного стану механізму правового регулювання медичної діяльності є переважання імперативного методу регулювання, що виражається в домінуванні норм адміністративного права над цивільним. По-перше, державне управління системою охорони здоров’я, хоча і меншою мірою, але все-таки зберіглося і призначено для реалізації на практиці однієї з соціальних функцій держави. По-друге, хоча у сферу медичної діяльності все ширше проникають приватноправові засади, які зумовлюють використання диспозитивного методу правового регулювання, він все ж таки ще не став основним і виявляє себе у сфері, що звільняється для нього іpso lege (законом).

Як уже зазначалось, цивільні правовідносини у сфері здійснення медичної діяльності загалом можна поділити на два види:

1) договірні, особливістю яких є диспозитивний метод регулювання; виникають вони при наданні медичної послуги і медичної допомоги. Їх рисами є юридична рівність сторін, ініціатива сторін при встановленні правовідносин, можливість вибору учасниками варіанта поведінки, що не суперечить засадам цивільного законодавства і моральності суспільства;

2) позадоговірні, особливістю яких є те, що основним методом правового регулювання є імперативний, оскільки для їх виникнення не має значення воля одного із суб’єктів, для нього настають негативні правові наслідки у разі порушення прав уповноваженої сторони, другою стороною є владний суб’єкт, який забезпечує охорону прав уповноваженого суб’єкта, виникають охоронні правовідносини. Рисами імперативного методу є відсутність юридичної рівності сторін, виникнення правовідносин незалежно від бажання учасників відносин внаслідок безпосереднього припису закону; можливість вибору варіанта поведінки, в межах, точно визначених актами цивільного законодавства.

Саме характеристиці цих двох видів правовідносин, а також їх структурі і змісту і будуть присвячені наступні розділи даного дослідження.

1.3.