Правовий статус сторін договору надання медичної послуги (допомоги)
Правовий статус особи, закріплюючи історично зумовлене правове становище і стан свободи індивідів, важливим і в той самий час безпосереднім способом ефективного задоволення потреб і інтересів кожної людини, її всебічного і вільного розвитку [106, с.
224].Для учасників договірних відносин застосовується однаковий правовий режим, і це закріплено як один із основних принципів цивільного права (п. 1 ст. 1 ЦК України) поряд з іншими - свободою договору, рівністю учасників договірних відносин і т.д. Проте з різних причин законодавець у ряді норм обмежує суб’єктний склад цих відносин. Необхідність введення певних обмежень пояснюється, зокрема й тим, що «у природі ринку соціальна захищеність людини просто не закладена. Щоб забезпечити подібну захищеність, її потрібно внести ззовні. Тому державно-правове втручання в економіку необхідно, воно несе в собі соціальну захищеність людини» [269, с. 178]. Правовий режим - це особливий порядок правового регулювання, що виявляється в поєднанні юридичних засобів (дозволів, заборон, позитивних приписів), який створює та забезпечує відповідний ступінь сприятливості чи несприятливості для задоволення інтересів суб’єктів права [355, с. 7]. Стосовно відносин за участі пацієнта можна зазначити, що послугоотримувачем (у той час як замовником, що оплачує послугу, може бути й юридична особа, наприклад, роботодавець - за своїх працівників) може бути тільки особа. У договорі більш активною стороною є та, яка повинна надати послугу, виконати роботу тощо, вона займає більш активну позицію стосовно сторони пасивної - тієї, у якої виникає потреба в цих послугах. І тому пацієнта необхідно підтримувати й захищати від проявів домінування з боку професіонала. Медичний заклад чи особа, яка займається медичною практикою, має переваги перед пацієнтом в силу володіння специфічними знаннями й навичками, засобами тощо. Цьому ж сприяє й практично відсутня конкуренція на ринку цих послуг.
Учасники майнового обороту, що вступають у договірні відносини, мають у розпорядженні різні засоби й можливості впливу на формування зобов’язання, забезпечення його виконання й т.п. Вважають, що іноді такі розходження досягають ступеня непорівнянності, коли один з учасників договору не має у своєму розпорядженні жодної можливості як-небудь впливати на контрагента з метою виконання зобов’язання, що випливає з договору. Інша ж сторона має у своєму розпорядженні всі реальні можливості продиктувати партнерові за договором свою волю [51, с. 793]. У таких випадках, якщо не вжити відповідних заходів урегулювання подібних відносин, сильна сторона в зобов’язанні повністю підкорить своїй волі слабку сторону.При такому стані не може бути й мови а ні про рівність учасників цивільних правовідносин, а ні про принцип диспозитивності цивільного права, а ні про
свободу договору. У такому разі «вирівнювання» учасників майнового обороту шляхом встановлення для більш слабкої сторони зобов’язання інших, особливих умов участі в договірних відносинах - стає основним завданням цивільного права. Наприклад, можуть передбачатися особливі умови порядку укладення, зміни або розірвання договору, надання слабкій стороні додаткових прав і покладання на її контрагента додаткових обов’язків, також і суворість відповідальності сильної сторони в зобов’язанні за його невиконання або неналежне виконання й, навпаки, обмеження відповідальності слабкої сторони тощо. Саме даною обставиною, зокрема, повинні бути обумовлені становлення й подальший розвиток в Україні законодавства про захист прав пацієнта.
Треба відзначити, що правовий статус пацієнта включає необхідність визначити його як споживача медичної послуги (допомоги), як рівного партнера поряд з іншими учасниками медичної діяльності в системі охорони здоров’я.
Суб’єктами цивільних правовідносин, що виникають у сфері медичної діяльності можуть бути фізичні особи, юридичні особи і держава. Держава як суб’єкт виступає не тільки як носій конституційного обов’язку з охорони здоров’я громадян, а як суб’єкт цивільних правовідносин, що виникають у сфері медичного обслуговування громадян.
Разом з тим, держава може виступати як гарант відповідальності за шкоду, завдану незаконними діями посадових осіб в галузі управління охороною здоров’я. Стороною в правовідносинах з надання медичних послуг вона не є.Серед юридичних осіб, які виступають як сторона в цивільних правовідносинах у сфері здійснення медичної діяльності розрізняються, по- перше, некомерційні державні і юридичні особи комунальної власності - заклади охорони здоров’я (поліклініки, амбулаторії, клінічні лікарні, наукові клінічні центри та ін.). По-друге, некомерційні заклади охорони здоров’я, які можуть створюватися і в системі приватної охорони здоров’я (наприклад, поліклініки і амбулаторії, що створюються комерційними юридичними особами). Разом з цим, по-третє, чинне законодавство допускає участь у правовідносинах у сфері медичної діяльності комерційних закладів охорони здоров’я, для яких основною метою їх діяльності є отримання прибутку, а основним видом діяльності - надання медичної послуги (допомоги).
Усі юридичні особи, що надають медичні послуги населенню, повинні мати ліцензії на здійснення відповідної медичної допомоги і пройти державну акредитацію як заклади охорони здоров’я. Перша акредитація закладу проводиться через два роки від початку провадження діяльності. Наступні акредитації проводяться кожні три роки [393]. Разом з юридичними особами стороною, що надає медичні послуги, може бути і фізична особа, яка відповідає вимогам, що пред’являються законом, і займається приватною медичною практикою. Другою стороною, що звертається за медичною допомогою або що підлягає примусовому лікуванню, є фізична особа - пацієнт.
Не слід забувати, що замовником медичної послуги (допомоги) може бути як сам пацієнт, так і інша особа (законний представник для малолітнього пацієнта, юридична особа і т.д.). Законодавчо відсутня заборона в частині укладення договору на користь третьої особи, що тягне за собою можливість участі в договорі двох осіб: замовника послуги і послугоотримувача. Найчастіше правом вимоги за договором володіє особа, що укладає договір.
У договорі надання медичних послуг третьою особою є пацієнт, на користь якого укладений договір. Третьою особою завжди буде фізична особа, а замовником може бути як фізична особа, так і юридична особа будь-якої форми власності, так і держава Україна. Ст. 636 ЦК України визначає, що договором на користь третьої особи визнається договір, у якому боржник зобов’язаний виконати свій обов’язок на користь третьої особи, яка встановлена або не встановлена у договорі. Якщо інше не передбачене законом, іншими правовими актами або договором, то з моменту виявлення третьою особою боржникові наміру скористатися своїм правом за договором сторони не можуть розривати або змінювати укладений ними договір без згоди третьої особи. Боржник в договорі має право висувати проти вимоги третьої особи заперечення, які він міг би висунути проти кредитора. Як видно з визначення, що міститься в законі, боржник зобов’язаний здійснити виконання не кредиторові, а вказаній у договорі третій особі. Тим самим чинність цього договору не ставиться у залежність від того, чи згадується в ньому ця особа. Але неодмінною ознакою договору повинна бути вказівка, що остання має право вимагати виконання зобов’язання на свою користь [43, c. 57]. Таким чином, пацієнт має право вимагати медичну послугу певного виду, належної якості і об’єму від виконавця - медичного закладу.При цьому необхідною умовою належного здійснення медичної діяльності є згода пацієнта. Згода пацієнта - це дозвіл на проникнення в особисту сферу, метою якого є відновлення або підтримка здоров’я, працездатності, тобто усунення небезпеки, що загрожує життю і здоров’ю пацієнта. Погоджуючись на лікування, пацієнт надає право медичному закладу, лікареві на проникнення в його благо (тілесну недоторканність) з метою відновлення або підтримки здоров’я, працездатності. Виражаючи згоду на операцію, пацієнт тим самим визначає і межі операції. Згода хворого надає медичним діям належний, правовий характер. Неналежна медична діяльність перекреслює межі згоди пацієнта, сполучаючи об’єктивні вимоги, виражені в згоді, з суб’єктивними обставинами лікаря.
Тому згода пацієнта не може узаконити неправильне лікування. Відсутність згоди пацієнта на лікування надає йому неправомірний характер незалежно від того, правильно або неправильно воно здійснене, тобто незалежно від наявності позитивних або негативних результатів. Згода повинна бути виражена пацієнтом, здатною правильно оцінювати свою поведінку, тобто здатною виразити свою волю. Вимога належних медичних дій включає згоду батьків, опікунів і піклувальників, коли пацієнт через недосягнення віку або психічне захворювання, не в змозі правильно оцінити свої дії, тобто не здатний до виявлення своєї волі. Межами їх дій є інтереси дітей. Тобто законні представники, опікуни, піклувальники є замовниками послуги, а діти - це треті особи.Досить часто виникають такі ситуації, коли необхідно здійснювати невідкладні хірургічні операції і складні методи діагностики, а також в тих випадках, коли непроведення операцій загрожує життю пацієнта, а отримати згоду пацієнта або його законних представників (замовників) не представляється можливим. У ст. 43 Основ передбачені необхідні умови здійснення медичних дій без згоди пацієнта чи його законного представника на медичне втручання у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників. Ступінь ризику визначає сам лікар, про що робиться відповідний запис в історії хвороби. Відсутність запису надає діям лікаря неправомірний характер. Особливістю договору в медицині є те, що набувачем медичної послуги завжди є фізична особа.
Прийняти медичну послугу (допомоги) означає згоду на проникнення в особисту сферу благ фізичної особи. За таких умов згода може бути дана особисто пацієнтом; згоду може давати законний представник (відносно неповнолітніх і недієздатних осіб); рішення приймає сам лікуючий лікар (консиліум), у разі, коли ні згоди пацієнта, ні згоди його законних представників неможливо отримати; можливе отримання згоди на оперативне втручання за рішенням суду, куди може звернутися медичний заклад.
Слід відзначити, що незалежно від того, хто виступає замовником за договором надання медичних послуг (допомоги), пацієнт приймає послугу автоматично, тобто приймає на себе права і обов’язки, пов’язані з договірним правовідношенням.Оскільки послуга є дією, то виконання медичної послуги припускає здійснення виконавцем обумовлених дій: операції або послідовної низки дій, об’єднаних однією метою, - виконати конкретний обов’язок для задоволення потреб пацієнта (замовника).
Питання про фактичне виконання обов’язку з надання медичної послуги, що складається з декількох операцій, є складнішим: якщо виконавець виконав усі дії (операції, прості послуги), окрім практично не здійсненних, то він вважається таким, що виконав свій обов’язок. Якщо були можливості до виконання дій (операцій, простих послуг), але виконавець з якихось причин не виконав усі очікувані від нього дії, то фактичне виконання обов’язку виконавця оцінюється в конкретній ситуації. Якщо медичний працівник виконав не все що мав, але усі фактично ним здійснені дії, складові послуги, то він визнається таким, що виконав свій обов’язок. Якщо фактично виконано настільки мало дій, що їх недостатньо, щоб стверджувати про виконання конкретної операції-послуги, то обов’язок виконавця не може вважатися виконаним. При цьому необхідно враховувати, що в договорі може бути встановлений термін виконання послуги.
Вважається, що пацієнт приймає медичну послугу (допомогу) шляхом усвідомлення, що позитивний ефект від наданої медичної послуги (допомоги) отриманий або виявиться через якийсь час. Якщо відсутній позитивний результат тепер і не матиме місця, навіть через деякий час, то пацієнт може з’ясувати, а чи всі необхідні операції, прості послуги зроблені. Виходячи з цього він може здійснити оплату наданої медичної послуги. Зазвичай пацієнт оплачує медичну послугу до того, як отримує її. А оскільки пацієнт не має спеціальних знань в області медицини, то йому досить складно адекватно оцінити обсяг, якість і вид наданої медичної послуги (допомоги), можна звернутися до медичних стандартів відносно захворювання.
Разом з тим можливі ситуації, за яких виконання тих або інших обов’язків або виконання зобов’язання в цілому виявляється неможливим з об’єктивних причин - коли виконання лікарем зобов’язань залежить від виконання зобов’язань самим пацієнтом. Наприклад, важливим обов’язком пацієнта є дотримуватися розпоряджень, вказівок медичного працівника (лікаря) і внутрішнього режиму медичного закладу, які затверджені керівником закладу (головлікарем). Невиконання вказівок медичного працівника (лікаря) може призвести до помилок в діагнозі і, відповідно, до продовження термінів лікування, погіршення стану, а іноді і до непоправної шкоди здоров’ю. Відмова пацієнта слідувати розпорядженням і режиму лікування рівнозначна відмові від лікування.
Окрім вказаних основних прав і обов’язків сторін договору на надання медичних послуг, деякі автори виділяють також низку прав і обов’язків, не характерних для інших видів договору на надання послуг.
Для цього визначають умови виникнення зобов’язань за договором на надання медичних послуг: 1) звернення особи до медичного закладу з проханням надання медичної послуги (допомоги) повинне відповідати ознакам оферти, зокрема містити істотну умову договору - умова про предмет послуги;
2) наявність об’єктивної здійсненності послуги, що визначається станом організму пацієнта, наявністю медичних показань і відсутністю протипоказань, сучасним рівнем розвитку науки і практичної медицини. Неможливість виконання послуги, якщо вона викликана обставиною, за яку жодна із сторін не відповідає, є підставою для припинення зобов’язання відповідно до ст. 607 ЦК України;
3) медична послуга, що надається, не повинна бути забороненою і повинна служити досягненню мети, відповідати засадам моральності (наприклад, зміна зовнішності, що робить неможливим впізнання особи; незаконне переривання вагітності, незаконна стерилізація і т.д.); 4) використовувані при наданні медичної послуги медичні методи, технології, засоби і препарати повинні бути дозволені до застосування в установленому порядку або їх застосування повинне бути допустиме відповідно до Основ; 5) медична послуга повинна відповідати вимогам безпеки для життя, здоров’я і майна пацієнта, довкілля, а також бути безпечною в процесі її виконання для інших осіб [463, с. 74].
У деяких європейських країнах (Нідерланди, Норвегія, Фінляндія, Франція, Великобританія) законодавство навіть вимагає від лікарів з’ясування волі неповнолітніх, здатних розуміти інформацію медичного характеру. Законодавство деяких країн визнає за неповнолітніми, починаючи з певного віку (12-16 років) право звертатися за медичною допомогою без згоди батьків у разі, коли це безперечно відповідає їхнім інтересам: у випадках вагітності, захворювання на наркоманію й у деяких інших, коли з цілком зрозумілих причин діти прагнуть приховати свій стан від батьків.
Конвенція про захист прав і гідності людини у зв’язку із застосуванням досягнень біології й медицини передбачає для повнолітніх право участі в процедурі одержання згоди. Якщо через надзвичайну ситуацію відповідна згода не може бути отримана, будь-яке необхідне з медичної точки зору втручання може негайно здійснюватися в інтересах здоров’я відповідної особи (ст. 8). Якщо на час втручання пацієнт перебуває у стані неспроможності висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше (ст. 9) [233].
Представляє також інтерес (у теоретичному аспекті) сформована в англійському праві конструкція так званої тимчасової недієздатності, застосовувана до дорослих пацієнтів за наявності певних обставин. Так, Є.Г. Афанасьєва наводить приклад звернення до суду лікарні із проханням одержати санкцію на здійснення недобровільного кесарева розтину дієздатним жінкам, стан яких оцінювався як тимчасова нездатність давати згоду на операцію або відмовлятися від неї. Суд при цьому підкреслив, що кожна людина передбачається дієздатною, у тому числі здатною ухвалювати рішення щодо свого лікування, якщо не доведено зворотне, і суд не вправі примушувати жінку піддатися операції. «Виняток становлять випадки, коли здатність приймати рішення порушується під впливом тимчасових факторів, наприклад, патологічного страху, при цьому припустиме застосування «розумного примусу», ступінь якого повинна визначатися в кожній конкретній справі індивідуально з урахуванням всіх обставин» [598, с. 21-24].
У національному законодавстві закріплена модель презумпції згоди людини на медичне втручання, наприклад в Законі України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» [409] передбачається, що взяття анатомічних матеріалів у померлої особи для трансплантації та (або) для виготовлення біоімплантатів не допускається у разі наявності зробленої цією особою за життя заяви про незгоду бути донором, тобто якщо немає незгоди - автоматично передбачається наявність позитивного волевиявлення на здійснення такого вилучення.
Назріла нагальна потреба в окремому правовому інституті, що регламентує відносини лікаря й пацієнта на випадок екстреної ситуації при непритомному стані пацієнта і т.п. Даний інститут, безумовно, повинен бути заснований на взаємній довірі, волі пацієнта, його автономії, праві на самовизначення, що супроводжує його протягом всього життя. Лікар же повинен бути твердо переконаний у тім, що навіть у ситуації, коли людина «перебуває під його опікою, але не здатна виявити свою волю, слід проникнути в її суть і намагатися її виконати» [371, c. 85]. І доктрина, і судова практика визнають проведене лікування (або інші медичні дії) актом протиправним за відсутності згоди пацієнта, навіть якщо ці заходи здійснювалися правильно й дали позитивний результат. Медичне втручання без згоди пацієнта є зазіханням на його волю, тому особа в дієздатному стані робити розпорядження відносно екстреного втручання в її життя.
Особа, що є стороною в договорі медиколатрії, залежно від надаваної їй послуги йменується: при діагностичному дослідженні - пацієнт, при лікуванні в стаціонарі (лікарні, клініці) - пацієнт, при пересадженні органів і тканин - донор і реципієнт, при пологах - породілля. Протилежною стороною стосовно пацієнта в договорі оплатного надання медичних послуг виступає виконавець медичної послуги. Виконавцем медичної послуги, у відповідності до Основ може бути особа, яка займається медичною практикою. Однак переважна більшість медичних послуг (допомоги) надається все-таки в рамках медичних закладів.
Таким чином, варто визнати: проблеми визначення правового статусу пацієнта як суб’єкта цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності, що потребує особливого захисту й допомоги, мають не тільки теоретичне, але, насамперед, практичне значення на етапі формування ринку медичних послуг.