§ 2.2. Проблема определения юридического содержания понятия «право на охрану здоровья»

Часто отмечается, что экономические, социальные и культурные права со­ставляют «второе поколение» прав человека, в отличие от прав «первого поколе­ния» (гражданских и политических), и появившегося позднее третьего поколения (коллеюивных прав¹⁶⁴).

¹⁶¹ Например, право ка самоопределение, право ка развитие.

^im Vasak К. The international dimensions of human rights: textbook for the teaching of human rights at university level. Paris, 1979.

'^ft5 Cm.: A. Rosas. Democracy and Human Rights. In: A. Rosas and J. Hegclscn (eds.). Human Rights in a Changing East-

ских, социальных и культурных прав, в отличие от гражданских и политических прав, требует значительных финансовых вложений со стороны государства. Евро­пейский суд по правам человека на раз подчеркивал, что реализация прав первого поколения требует позитивных шагов государства.

Взаимосвязь между гражданскими и политическими правами, с одной сторо­ны, и экономическими, социальными и культурными правами, с другой, отмечает­ся многими исследователями в этой области международного права¹⁶⁷. В европей­ской системе зашиты прав человека, право на образование и культурные права рас­сматриваются скорее в связи с гражданскими и политическими, нежели чем с эко­номическими и социальными правами: право на образование включено в Протокол № I к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а не в Европейскую социальную хартию¹⁶⁸.

взаимозависимы».

Сказанное, конечно, не означает, что не существует отличий в акцентах меж­ду классическими гражданскими правами, с одной стороны, и некоторыми эконо­мическими, социальными и культурными правами, с другой. Основное отличие связано с тем, как понимается роль государства: основной акцент в отношении гражданских прав - на свободе против вмешательства со стороны государства, то­гда как основной элемент экономических, социальных и культурных прав - требо­вание к государству относительно их защиты и содействия в реализации. Может сложиться впечатление, что гражданские права предполагают только пассивные обязательства со стороны государства (т.н. негативные права), тогда как экономи­ческие, социальные и культурные права требуют активных действий со стороны государства (позитивные права). В настоящем разделе делается попытка устано­вить конкретное юридическое содержание права на охрану здоровья в системе

West Perspective. 1990. рр. 17-57.

¹⁴¹ Chapman A.R. Violations of the Right (о Health// The Maastricht Guidelines on Violations of Economic, Social and Cul­tural Rights. Proceedings of the workshop of experts... SIM SpocialNo. 20. Utrecht. 1998,87-112; Hendriks A. The close connection between classical rights and the right to health, with special reference to sexual and reproductive health// Med Law (1999) 18:225-242.

^,α Кроме того, рассматривается вопрос о принятии нового протокола по культурным правам меньшинств.

прав человека первого и второго поколений.

Как было показано выше, право на охрану здоровья закреплено в значитель­ном числе международных договоров и деклараций и можно, казалось бы, сделать вывод о том, что оно обладает относительно сильным статусом в международном праве, то есть является общепризнанным правом. Однако проблема заключается не в недостаточной международной кодификации, а скорее связана с отсутствием единообразного понимания содержания данного права, что обусловливает слабую степень его реализации на международном и национальном уровне¹⁶⁹.

Очевидно, что все люди в принципе имеют право на охрану здоровья, но в связи с практической сложностью в определении того, что именно подразумевает данное положение, международным сообществом было предпринято немало попы­ток установить конкретные правомочия и обязанности, вытекающие из соответст­вующих положений международных и национальных гарантий права на охрану здоровья.

Для определения содержания права на охрану здоровья в международном праве нами будет проведен анализ соответствующих положений международных догово­ров и актов «мягкого права» с тем, чтобы ответить на следующие вопросы:

1. Кто является бенефициарием данного права (т.е. активным субъектом, пра­вообладателем)?

2. От кого можно требовать осуществления данного права (кто является пас­сивным субъектом)?

3. В чем заключаются обязанности пассивного субъекта (воздерживаться от на­рушения, умаления данного права или активно обеспечивать что-либо)?

4. Возможно ли прибегнуть к принудительным средствам для обеспечения вы­полнения пассивным субъектом своих обязанностей перед активным субъек­том?

Вопрос о субъекте права на охрану здоровья должен рассматриваться, прежде всего, в аспекте того, кому принадлежит данное право - любому человеку, только

Tocbcs В. Op. dt Р. 76.

гражданам данного государства, только нуждающимся или только тем, кто может оплатить соответствующие медицинские услуги? Такой вопрос возникает в связи с тем, что рассмотренные выше международные акты не содержат общего правила в этом отношении.

Так, если в Уставе ВОЗ и Международном пакте об экономических, социаль­ных и культурных правах право на охрану здоровья гарантируется каждому, то действие ст. 11 пересмотренной Европейской социальной хартии (право на меди­цинскую помощь) распространяется только на граждан государств-участников Хартии’^[123]. Аналогичным образом конституции многих государств, провозглашая право на охрану здоровья, называют в качестве субъекта данного права только граждан данного государства¹⁷¹.

Права человека предполагают существование обязанной стороны и главная обязанность по реализации права на охрану здоровья лежит на государстве, в кото­ром проживает конкретное лицо. Может ли любое лицо, находящееся на террито­рии данного государства, обращаться к нему с требованием о защите права на ох­рану здоровья?

Очевидно, что в отношении социально-экономических прав существует необ­ходимость проводить разграничение между различными категориями лиц, не яв­ляющимися гражданами государства пребывания. В самом общем віще данный во­прос затрагивается в принятой в 1985 г. Декларации о правах человека в отноше­нии лиц, не являющихся гражданами страны, в которой они проживают¹⁷³. В соот­ветствии с этой Декларацией право на охрану здоровья гарантируется законно проживающим иностранцам при условии, что они выполняют требования согласно

соответствующим правилам и что это не возлагает на ресурсы государства чрез­мерного бремени (ст. 8(l)(c)). С учетом таких серьезных оговорок гарантии соци­ально-экономических прав, сформулированные в этой Декларации, представляют­ся малоэффективными.

Лимбургские принципы осуществления Международного пакта об экономи­ческих, социальных и культурных правах исходят из того, что «как правило, поло- жсіпія Пакта в одинаковой степени относятся как к гражданам своей страны, так и к негражданам»¹⁷⁴. В этой связи положение ст. 2(3) Пакта («развивающиеся страны могут ... определять, в какой мере они будут гарантировать признаваемые в на­стоящем Пакте экономические права лицам, не являющимся их гражданами») под­лежит узкому толкованию с учетом цели данной оговорки, состоящей в «прекра­щении установившегося во времена колониализма господства некоторых экономи­ческих групп неграждан»¹⁷⁵.

Отдельную категорию иностранных граждан составляют трудящиеся- мигранты и беженцы (вынужденные переселенцы)’⁷⁶.

Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и чле­нов их семей’⁷⁸ 1990 г. исходит из принципа гарантирования основных социально- экономических прав человека трудящихся-мигрантов, причем независимо от того, имеют ли они документы и постоянный статус в государстве работы по найму'⁷⁹.

Эти гарантии охватывают и право на получение экстренной медицинской помощи (ст. 28 Конвенции), т.е. право на охрану здоровья в узком смысле.

Европейская конвенция о правовом статусе трудящихся-мигрантов 1977 г. ог­раничивает гарантии предоставления трудящимся-мигрантам и членам их семей медицинскую помощь на той же основе, что и гражданам, во-первых, условием на­хождения на территории государства на законных основаниях (ст. 19)¹⁸⁰, во- вторых, обязательствами в силу других международных соглашений и, в частно­сти, Европейской конвенции о социальной и медицинской помощи 1953 года, в со­ответствии с которой право на получение медицинской помощи поставлено под ус­ловие нуждаемости (отсутствие необходимых средств) и гарантировано на услови­ях, определяемых законом (ст. 1)^,,,.

Конституция РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую по­мощь каждому, уточняя, однако, что такая помощь оказывается бесплатно гражда­нам (ст. 41). Основной нормативный акт, регулирующий порядок оказания меди­цинской помощи в РФ - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства) - гарантирует иностранцам право на охрану здо­ровья в соответствии с международными договорами РФ (ст. 18)¹⁸². Очевидно, что в данном случае должен учитываться и Международный пакт об экономических, со­циальных и культурных правах, как договор, в котором участвует Российская Феде­рация и гарантирующий право на охрану здоровья каждому.

ства Независимых Государств 1997 г. (ст. 2)^,83.

В соответствии с Основами законодательства порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяет­ся Министерством здравоохранения РФ. Многочисленные ведомственные норма­тивные акты, регулирующие оказание медицинской помощи иностранцам в Рос­сии, ограничивают объем гарантированной помощи услугами экстренного и сроч­ного характера, остальные виды медицинской помощи оказываются на платной

184

основе .

В целом можно согласиться с позицией И.И. Лукашука, который утверждает, что «сегодня иностранец должен быть в принципе приравнен к местным гражда­нам... при всех условиях предоставленные ему права не могут быть меньше обще­признанных прав человека».¹⁸⁵ Данная идея находит свое подтверждение и в ст. 17 Конституции РФ, в соответствии с которой в РФ признаются права человека и гра­жданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права в контексте п. 4 ст. 15 Конституции. По нашему мнению, признание права только на экстренную медицинскую помощь для значительного числа неграждан недоста­точно для реализации права на охрану здоровья и является существенным ограни­чением данного права, особенно с учетом действующей системы оплаты лекарст­венных препаратов за счет собственных средств пациента при амбулаторном лече­нии. Такое толкование не соответствует рассматриваемому ниже основному со­держанию данного права, которое должно быть гарантировано каждому. В этом отношении следует реализовать модель, закрепленную в Законе РФ «О беженцах»,

Для Российской Федерации соглашение не вступило в силу, ^l'^, См.: Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Феде­

рации (утв. постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488); Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 1993 Kt 280 «О порядке оказания медицинской помщи гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гра­жданам дальнего зар)бсжья»; Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 315 "О минимальном перечне меди­цинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, вре­менно находящимся в Российской Федерации"; Письмо Федерального Фонда обязательного медицинского стра­хования от 11 июля 1995 rK»N 3-І 146 «О правовом статусе иностранных граждан в системе обязательного меди­цинского страхования»; Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Рос­сийской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 1 сентября 2005 г. Ка 546; Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развили РФ от 29 июля 2005 г. Хз 487.

Лукашук И.И. Международное право. Особенная часть. Учебник. М., 1998. С. 29.

в соответствии с которым «постоянно проживающие в Российской Федерации бе­женцы и лица без гражданства пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами России» (ст. 8)¹⁸⁶.

Вопрос о субъекте права на охрану здоровья может быть рассмотрен также в аспекте того, принадлежит ли это право индивиду, либо обществу, т.е. некому кол­лективному субъекту. Обращаясь к рассмотренному выше юридическому понима­нию термина «здоровье» и принимая во внимание тот факт, что интересы охраны общественного здоровья могут быть основанием ограничительных мер со стороны государства, можно предположить, что существует право на общественное здоро­вье или, иными словами, право общества на здоровье.

К примеру, в Африканской Хартии прав человека и народов указывается, что государства-участники Хартии принимают необходимые меры для защиты здоро­вья своих народов (ст. 16). Комитет ООН по экономическим, социальным и куль­турным правам отметил, что в коренных общинах здоровье индивидуума нередко связано со здоровьем всего социума и имеет коллективный характер’^[124]. В связи с этим «мероприятия в области развития, которые влекут за собой недобровольное перемещение коренных народов с их исконных территорий и среды обитания, ли­шая их источников питания и разрывая их симбиотические связи со своими земля­ми, пагубно отражаются на их здоровье»’^[125].

С учетом появления норм международного права о правах человека в области охраны окружающей среды, а также правоприменительной практики’^[126], полагаем, что в международном праве начинает формироваться «третье поколение прав че­ловека», включающее в себя и право на охрану здоровья как «коллективное» право народов¹⁹⁰. Отметим, что в российском законодательстве прямо допускается воз­можность судебной защиты некоторых прав в отношении неопределенного круга

Следующий вопрос, на который необходимо ответить в рамках настоящего исследования, заключается в том, для кого создает обязанности право на охрану здоровья. Международный договор связывает, прежде всего, подписавшие его го­сударства, но являются ли международно-правовые гарантии права на охрану здо­ровья обязательными также и для частых лиц?

В настоящее время многими учеными признается, что международные акты о правах человека непосредственно создают права для граждан государств, выра­зивших свое согласие на обязательность соответствующего акта^{[127] [128]. Означает ли это, что данные акты создают также и обязанности для частных лиц, то есть можно ли говорить о горизонтальном действии Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах - регулировании отношений между физическими и юридическими лицами государства?}

Как отмечается в преамбуле Декларации 1998 г., «основная ответственность и обязанность поощрять и защищать права человека лежит на государстве»^[129]. Оче­видно, что возложение позитивных обязанностей на частных лиц в отношении реа­лизации права на охрану здоровья (например, обеспечить доступность медицинских услуг для всех), нс отвечает смыслу Пакта и межд^'народно-правового регулирова­ния в целом. Между тем, частные лица должны, как минимум, уважать негативный компонент права на охрану здоровья, например, медицинские учреждения не долж­ны осуществлять дискриминацию в отношении доступа к получению услуг, про­мышленные предприятия обязаны воздерживаться от деятельности, наносящей ущерб здоровью окружающей человека среды^[130]. Как подчеркнул Комитет по эко-

НОМИЧЄСКИМ, социальным и культурным правам, хотя сторонами Пакта являются исключительно государства, которые в конечном счете отвечают за выполнение его положений, все члены общества - индивидуумы, включая работников системы здравоохранения, семьи, местные общины, межправительственные и неправитель­ственные организации, организации гражданского общества, а также частный дело­вой сектор, - несут ответственность за осуществление права на охрану здоровья. Поэтому государствам-участникам следует создавать такие условия, которые помо­гали бы выполнению этих обязательств^[131].

В данном случае международно-правовую ответственность за нарушение та­кого обязательства несут не физические и юридические лица, а само государство- участник Пакта, поскольку обязательство защищать право на охрану здоровья предполагает, в частности, «ответственность государств за принятие законодатель­ства или других мер, обеспечивающих равный доступ к услугам здравоохранения и другим связанным с охраной здоровья услугам, оказываемым третьими сторона­ми»^[132].

Можно утверждать, что в современном международном праве наблюдается тенденция к расширению субъектного состава обязанных лиц. Данное положение подтверждено и в Китосской декларации о принципах соблюдения и реализации экономических, социальных и культурных прав в Латинской Америке и странах Карибского бассейна 1998 г., где акцент делается на то, что транснациональные корпорации (в контексте глобализации) также обязаны уважать социально- экономические права и несут ответственность за их нарушение^[133]. Аналогичным образом в проекте Норм, касающихся обязанностей транснациональных корпора­ций и других предприятий в области прав человека Комиссия ООН по правам че­ловека указала, что «хотя основная ответственность за содействие, обеспечение осуществления, уважение и защиту прав человека лежит на государствах, трансна­циональные корпорации как органы общества также несут ответственность за по-

ошрение и обеспечение прав человека»^[134]. Сказанное относится, по мнению Ко­миссии, также и к праву на охрану здоровья^[135].

Рассуждая об обязанном субъекте в отношении реализации права на охрану здоровья, следует также отметить, что исходя из положений п. 1 ст. 2 Междуна­родного пакта об экономических, социальных и культурных правах и в соответст­вии с утвердившимися принципами международного права «все государства свя­заны обязательством в отношении международного сотрудничества в целях разви­тия, а тем самым и в отношении осуществления экономических, социальных и культурных прав».^[136] Как далее отметил Комитет по экономическим, социальным и культурным правам, это особо относится к тем государствам, которые в состоянии помогать другим в этом плане. Содержание обязанности международного сотруд- ттчества раскрывается в ст. 23 Пакта, а также в специальном Общем комментарии Комитета по экономическим, социальным и культурным правам^[137]. Алма-атинская декларация 1978 г. напоминает государствам, что существующее огромное нера­венство в уровне здоровья людей, особенно между развитыми и развивающимися странами, а также в самих странах, является политически, социально и экономиче­ски неприемлемым и поэтому составляет предмет общей заботы для всех стран^[138].

Комитет по экономическим, социальным и культурным правам подчеркнул, что на государствах-участниках и других сторонах, имеющих возможность оказы­вать помощь, лежит особая ответственность по оказанию «международной помо­щи и осуществлению сотрудничества, в особенности экономического и техниче­ского», позволяющих развивающимся странам осуществлять свои основные и дру­гие обязательства в отношении минимального содержания права на охрану здоро­

вья^{[139] [140]. Комитет также рекомендовал государствам-участникам обеспечивать, что­бы праву на здоровье уделялось должное внимание в международных соглашеші- ях, и с этой целью рассматривать возможность выработки новых правовых ак- тов}

Основной проблемой, связанной с определением содержания права на охрану здоровья, является установление объема правомочий активного субъекта (индивида, общества) и корреспондирующего ему объема обязанностей пассивного субъекта (государства). Очевидно, что невозможно требовать от государства обеспечения иде­ального здоровья: право на охрану здоровья не должно пониматься как право быть здоровым. С другой стороны, право на охрану здоровья нельзя отождествлять с пра­вом на медицинскую помощь, так как здоровье человека - результат сложного взаи­модействия социальных, средовых и биологических факторов^[141].

Очевидно, что приравнивание права на охрану здоровья к праву на медицин­скую помощь означало бы отрицание преимущественного влияния иных (не меди­цинских) факторов на состояние здоровья индивида. Выше уже отмечалось, что анализ практики закрепления права на здоровье (на охрану здоровья) на междуна­родном уровне позволяет сделать вывод о том, что данное право содержит две группы правомочий и корреспондирующих им обязанностей государств: собствен­но охрана здоровья (медицинская помощь) и основные условия здоровья^[142].

Право на охрану здоровья содержит как свободы (негативный компонент), так и правомочия (позитивный компонент). Так, свободы включают право контроли­ровать собственное здоровье и тело, включая сексуальную и репродуктивную сво­боду, а также свободу от вмешательства, например, свободу от пыток, недобро­вольного лечения и проведения медицинских экспериментов. Напротив, правомо­чия включают право на систему охраны здоровья, обеспечивающую равные для всех возможности достижения наивысшего возможного уровня здоровья. Такой

ВЫВОД подтверждается позицией Комитета по экономическим, социальным и куль­турным правам: «ссылка в пункте 1 статьи 12 Пакта на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья не ограничивается правом на охра­ну здоровья. Напротив, история подготовки проекта и сама формулировка пункта 12(2) свидетельствуют о том, что право на охрану здоровья включает в себя широ­кий спектр социально-экономических факторов, способствующих созданию усло­вий, позволяющих людям жить здоровой жизнью, и охватывает основополагаю­щие предпосылки здоровья, такие, как условия питания, жилища, доступ к безо­пасной питьевой воде и адекватным санитарным условиям, безопасные и здоровые условия труда и благоприятная окружающая среда»^[143].

Основные условия здоровья, составляющие содержание данного права, вклю­чают в себя следующие компоненты:

1. доступность питьевой воды иадіежащего качества;

2. удовлетворительные санитарные условия;

3. безопасная окружающая среда;

4. продовольствие;

5. не поощрение государством употребления алкоголя, табака, наркотиков и других вред­ных веществ;

6. борьба с профессиональными заболеваниями;

7. итрормирование в области охраны здоровья:

8. запрет обычаев, вредных для здоровья²⁰³.

В этой связи очевидно, что право на охрану здоровья тесно связано с другими правами человека, прежде всего, с правом на достаточное питание, на труд, на ин­формацию и правами в области охраны окружающей среды. Следовательно, право на охрану здоровья - это часть более широкого права на меры, направленные на здоровье, а также права на достойный уровень жизни. Таким образом, право на ох­рану здоровья выходит за пределы здравоохранительного сектора и требует уча­стия всех других секторов (например, охраны окружающей среды, жилищной по­

литики, экономики, политики в области образования) для того, чтобы способство­вать укреплению здоровья посредством воздействия на факторы, влияющие на здоровье и принимая во внимание эффект в отношении здоровья различных мер и законодательства при осуществлении политики в данном секторе.

Следующий важный компонент права на охрану здоровья - это собственно охрана здоровья (медицинская помощь). Международное право не содержит опре­деления понятия «охрана здоровья», но с учетом сложившегося понимания терми­на в доктрине и исходя из толкования соответствующих международных актов под охраной здоровья (индивидуального) можно понимать услуги и условия, обеспечи­вающие диагностические, профилактические, терапевтические и реабилитацион­ные вмешательства, предназначенные для поддержания или улучшения состояния здоровья индивида, а также для облегчения страданий в связи с болезнью. Однако из данного определения не ясно, о каких именно услугах и условиях в области ох­раны здоровья идет речь: означает ли обязательство государств по охране здоровья право на получение всех возможных и доступных в принципе услуг либо право на определенные услуги?^[144]

Очевидно, что возможности высокоразвитых государств и стран так называе­мого