§ 3.3. Особенности реализации права на охрану здоровья в условиях эко­номической интеграции в рамках Европейского Союза

Исследования в области правовых проблем европейской интеграции тради­ционно касаются, прежде всего, правовой природы Европейских сообществ, а так­же экономических взаимоотношений в рамках Европейского Союза.

Интеграция в рамках Европейских сообществ долгое время носила преиму­щественно экономический характер, хотя договор о Европейском экономическом сообществе (ЕЭС) изначально содержал положения о стремлении к обеспечению социального прогресса народов стран-участниц ЕЭС. Что касается здравоохране-

ния (медицинской помощи), то Европейский Союз, в отличие от других междуна­родных организаций в Европе, формально не обладает правом прямого регулиро­вания в данной области^{[365] [366]. Напротив, в сфере охраны общественного здоровья, на основе ст. 152 Договора о Европейском Союзе (Маастрихтского договора), Совет}

461

имеет ограниченные полномочия в осуществлении прямого регулирования .

Хотя в Маастрихтском и Амстердамском договорах было уделено больше

внимания таким областям сотрудничества, как социальное обеспечение и здоровье, правовая основа для действий ЕС в этих областях остается крайне ограниченной. Более того, в соответствии с принципом субсидиарности, сформулированным в ст. 5 Римского договора^[367], государства-участники оставляют за собой всю полноту компетенции в отношении здравоохранения. Причины такого распределения ком­петенции очевидны и связаны, прежде всего, с выраженным территориальным принципом организации систем здравоохранения в государствах ЕС и соответст­вующей налоговой политикой^[368].

Данное положение, однако, не означает, что здравоохранение остается обла­стью, чуждой влиянию коммуннтарного права. За время существования Европей­

ских сообществ сфера их ведения претерпела существенные изменения. В действи­тельности, Европейский Союз имеет реальные, постепенно расширяющиеся пол­номочия в сфере охраны здоровья, что проявляется во влиянии европейского права на процессы организации здравоохранения в государствах-участниках^[371]. Имеется большое число различных актов вторичного европейского права, а также решений Суда ЕС, затрагивающих в той или иной мере право на охрану здоровья. Между тем, такое влияние коммунитарного права носит косвенный характер и проявляет­ся, в основном, в применении экономических норм Общего рынка к сфере здраво­охранения. Данный процесс привлекает большое внимание исследователей евро­пейского права и такое постепенное распространение действия экономических норм на отношения в области здравоохранения даже получило самостоятельное название (Euro-creep)^[372]. Ниже будет показано, в чем заключаются особенности непрямого влияния коммунитарного права на здравоохранение в рамках Европей­ского Союза.

Объединение стран-участниц Европейских сообществ основано на четырех так называемых «свободах»: свободе движения лиц, товаров, услуг и капиталов^[373]. Естественно, что со временем стал вопрос о том, насколько эти принципы приме* нимы к сфере охраны здоровья.

Однако получение медицинских услуг имеет существенные особенности. Прежде всего, тот факт, ^,σo большая часть расходов на здравоохранение во всех государствах-участниках Союза покрывается системами социального обеспечения

(от 60% в Португалии до 93% в Люксембурге) создает значительное препятствие, ибо практически все эти системы основаны на территориальном принципе, огра­ничивая покрытие только теми медицинскими услугами, которые оказаны внутри-

w ~ 469

государственной системой здравоохранения .

Суд ЕС неоднократно подтверждал, что организация социального обеспече­ния для своих граждан относится к компетенции государств-участников Союза^[374]. Реализация четырех основополагающих свобод (свободного движения населения, товаров, услуг и капитала) позволит создать внутренний рынок, в котором добро­совестная конкуренция обеспечит благосостояние для всех граждан. Если изна­чально и существовала вера в то, что активная политика в области экономической гармонизации приведет к спонтанной и прогрессивной гармоіпізации в области со­циальной зашиты, становление общего европейского рынка показало, что эго было всего лишь иллюзией. По-прежнему существуют не только большие различия в уровне государственных отчислений на социальное обеспечение (и, в особенности, на здравоохранение), но и значительные различия в организации медицинской практики и финансирования системы здравоохранения^[375].

Маастрихтский и Амстердамский договоры значительно расширили комму- нитарную компетенцию соответственно в области охраны здоровья и социальной политики.

Амстердамский договор расширил правовые основания для действий Сооб­щества в области общественного здоровья в разделе XIII, ст. 152 Римского догово­

ра. Принимая во внимание такое изменение коммунитарной компетенции, Евро­пейская комиссия пересмотрела задачи своей политики в отношении охраны здо­ровья, прежде всего, в отношении развития систем здравоохранения^[376]. Комиссия обратила внимание на тот факт, что способы реформирования систем здравоохра­нения и те финансовые трудности, с которыми столкнулись государства- участники, являются важными условиями, определяющими результаты охраны здоровья. Это становится очевидным в связи с открытием Союза для стран цен­тральной и восточной Европы. И даже несмотря на достаточно хорошие результа­ты в области охраны здоровья в большинстве стран-участниц ЕС, Комиссия обес­покоена существующим неравенством между социальными классами, которое да­же продолжает увеличиваться. В связи с этим Комиссия заинтересована в наблю­дении за развитием систем здравоохранения, а также в их финансировании, рас­пределении ресурсов, роли государственного и частного страхования и др.

Тем не менее, в части 5 ст. 152 Римского договора достаточно четко сказано, что действия Сообщества, дополняя социальную политику государств, должны полностью уважать ответственность государств-участников за организацию и дос­тавку медицинских услуг и медицинской помощи. Гармонизация законодательства в сфере здравоохранения не является перспективой, заложенной ни в одном из до­полнений Римского договора. Напротив, Европейская комиссия особо отметила правило о единогласном принятии решений, касающихся социального обеспече­ния.

Боясь того, что ограничение права на социальное обеспечение границами го­сударства может помешать свободному движению рабочей силы, европейский за­конодатель с самого начала предпринял действия для обеспечения права на охрану' здоровья для работников-мигрантов и членов их семей. На основе принципа сво­бодного движения лиц была создана специальная система координации - регла­менты 1408/71^[377] и 574∕72^[378].

Данные регламенты не отвергают полностью терроториальный принцип.

Указанные регламенты предусматривают три основных способа получения медицинской помощи за рубежом: экстренная помощь в период временного пре­бывания; плановая предварительно санкционированная помощь и специальные по­ложения, касающиеся тех, кто работает в другом государстве Союза^[379].

В соответствии с существующими в настоящее время условиями координаци­онных норм, лицо, подпадающее под их действие, имеет право на покрытие стои­мости медицинских услуг правомочным учреждением в другом государстве Союза "так как если бы это лицо было бы застраховано в этом государстве". Это подразу­мевает одинаковое отношение к лицам, имеющим право на получение медицин­ской помощи в национальной системе здравоохранения, независимо от их принад­лежности именно к этой системе. Но это также подразумевает и то, что подлежат применению тарифы, существующие в государстве, оказывающем услуги^[380].

Предварительно согласованная помощь может рассматриваться как потенци­альный рычаг мобильности пациентов в границах ЕС. Однако способы и процеду­ры такого согласования значительно отличаются в государствах ЕС. Государства по своему усмотрению определяют и/или ограничивают свободное получение ме­дицинской помощи за рубежом^[381]. И только в одном случае в таком санкциониро­вании не может быть отказано: если данное лечение покрывается системой соци­ального страхования государства постоянного пребывания, но не может быть в надлежащие сроки предоставлено системой здравоохранения в государстве граж­данства, принимая во внимание настоящее состояние здоровья пациента и предпо­лагаемое течение болезни (ст.

Возникает вопрос, как будет развиваться свободное движение пациентов, если будет увеличена доля предварительного санкционирования. Очевидно, что пациен­ты, прежде всего, стремятся получить лечение поблизости от места жительства. Кроме того, расходы, связанные с получением (поиском) лечения в другом госу­дарстве, остаются для пациентов достаточно высокими. Для основных медицин­ских услуг, такие факторы как язык, удаленность, а также общий недостаток ин­формации о медіщинской помощи за рубежом и ее организации могут рассматри­ваться как объективные препятствия для трансграничной медицинской помощи. Однако существуют и более серьезные факторы, к примеру, если пациентам при­ходится длительное время ожидать получения помощи в своей стране, либо если они проживают в приграничных регионах, где лечение за границей является более близким и удобным^[383].

Принятие координационных регламентов представляет собой первый, основ­ной способ обеспечения реализации права на охрану здоровья граждан государств-

участников Евросоюза. Система координации подвергается жесткой критике за ее сложность и бюрократизм. Недавно Европейская комиссия предприняла попытку упростить правила координации, приняв к рассмотрению ряд поправок к коорди­национным регламентам 1408/71 и 574/72.

Второй способ реализации права на охрану здоровья в рамках ЕС - это при­знание данного права Судом ЕС. В этой связи речь пойдет о двух решениях Суда: по делу Kohlt^[384] и по делу Deker^i,8,. Данные решения получили широкую извест­ность в связи с тем эффектом, который произвели в среде политиков выводы Суда.

В обоих случаях два гражданина Люксембурга, имея право на социальное обеспечеіше в Люксембурге, получили отказ в компенсации соответственно орто­донтических услуг, оказанных в Германии (Koh!Γ) и пары очков, купленных в Бель­гии и прописанных офтальмологом в Люксембурге {Deker). Управомоченный ор­ган в Люксембурге оправдал отказ тем, что им не давалось предварительное санк­ционирование приобретения этих услуг и товаров за границей, как того требует национальная норма.

Обратившись в Суд ЕС, эти граждане Люксембурга добились признания су­дом того, что требование национальной нормы о предварительном санкционирова­нии получения услуг или товаров в другом государстве ЕС в качестве условия для компенсации стоимости таких услуг (товаров) является нарушением принципа свободного движения услуг и товаров, сформулированного соответственно в ст. 28 и 30 и ст. 49 и 50 Римского договора.

Вынося решения по делам Kohll и Deker, Суд сделал следующие важные вы­воды:

1. Государства-члены ЕС вправе самостоятельно осуществлять организацию национальных систем социального обеспечения.

2. Несмотря на это, принцип свободного движения товаров и услуг (сформу­лированный в ст. 30, 59 и 60 Римского договора) применим также и к области со­циального обеспечения.

3. Даже если регламент 1408/71 требует соблюдения условия о предваритель­ном санкционировании для получения медицинских услуг за рубежом, это не ис­ключает возможность применения других методов оказания лечения и предостав­ления товаров в другом государстве Союза (например, компенсация расходов в со­ответствии с тарифами, применяемыми в государстве пребывания).

4. Требование о предварительном санкционировании препятствует получе­нию застрахованными медицинских услуг, оказываемых в ином государстве Союза и создает тем самым препятствие свободному движению пациентов.

5. Требование о предварительном санкционировании не может быть оправда­но ни заявлением о серьезной угрозе финансовому балансу в национальной систе­ме социального обеспечения, ни причинами, связанными с общественным здо­ровьем (контроль качества медицинских услуг, забота об амбулаторной и стацио­нарной помощи, о ее балансе и доступности)^[385].

В связи с вынесением данных решений, обосновывающих право на получение медицинской помощи в других государствах Союза экономическими принципами, встает вопрос о том, в какой степени экономическое право ЕС применимо к охране здоровья. Результатом рассмотрения указанных дел стало не только то, что Суд признал социальное обеспечение областью, не чуждой праву ЕС, но и то, что он также определил правовую природу медицинских услуг и товаров^[386]. Лекарства и другие медицинские товары должны рассматриваться как товары, соответствую­щие цели статьи 28 Договора о ЕЭС (запрет количественных ограничений на им­порт). Медицинская помощь должна рассматриваться как услуга в соответствии со ст. 50 Договора о ЕЭС.

Тем не менее, принцип свободного движения не является абсолютным. Нару­шение свободного движения товаров и услуг может быть оправдано в двух воз­можных случаях^[387]:

а) . Статьи 30 и 46 Договора о ЕЭС устанавливают ограниченный список ис­ключений, таких как "охрана здоровья и человеческой жизни" (ст. 30) и "общест­венное здоровье" (ст. 46). Экономические причины, как видно, здесь не названы.

б) . Правило оправдания, признанное самим Судом исключение, позволяющее государствам оправдать нарушение свободного движения на основании более ши­рокого принципа всеобщего блага. При более широком толковании данного прин­ципа могут выдвигаться и экономические соображения. Даже если цели